教学查房病例资料

结核性胸膜炎病例,患者，男，20岁，学生。主因“ 间断胸闷、胸痛、气短2个月，发热半月 ”入院。,现病史：患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，双侧季肋部胀痛，伴刺激性咳嗽，无发热，无咳痰、咯血，无潮热及夜间盗汗。患者未重视，1个月后症状逐渐加重，轻度体力活动、上楼梯即出现呼吸急促、胸闷、气短，伴双肩关节疼痛，无肌痛。半月前就诊于当地县医院，给予上消化道造影示：浅表性胃炎。半个月来间断出现发热，体温最高达40，无寒战，患者自行口服“退热药物”后体温可间断下降，伴胸部憋胀感，就诊于承德医学院附属医院，拍胸片示：右侧胸腔积液，为求系统治疗前来我院，门诊以“右侧胸腔积液”收入我科。患者自发病以来精神饮食可，夜间睡眠尚可，二便正常。现主症：活动后气短，间断发热，胸部憋胀感。,既往史：既往体健。否认糖尿病、高血压病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认药物及食物过敏史。,个人史：生于原籍，未到过牧区、疫区。生活条件一般，无粉尘、毒物、放射性物质及其它传染病接触史。无烟酒嗜好。婚育史：未婚。家族史：否认家族遗传病史。,体格检查 T 39.2 P 75次/分 R 19次/分 BP 110/70mmHg 神清，自动体位，查体合作，浅表淋巴结未触及，气管居中，无移位，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，右侧肩胛线第8、9肋间以下叩诊均呈浊音，呼吸音减低，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛。肾区无叩痛。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。,辅助检查：1、胸部X线示：右侧胸腔积液；,胸部CT示：右侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全。,2、血常规：WBC 5.35*10 9 /L NEUT 70.7% LYMPH 18.3% MONO 11.0%胸水生化： TP 50.5g/L GLU 3.21mmol/L胸水常规：李凡他试验（+） 总细胞数 2866*106/L 白细胞 数 1002*106/L 分类 多核 5% 单核 95% 病 理：镜下可见大量淋巴细胞及间皮细胞, 5% , 未找到 瘤细胞抗酸染色：未找到抗酸杆菌血沉： 74mm/1hPPD： 未查。B超示: 右侧胸腔积液 为条带状强回声交织分隔,。心电图：窦性心律 正常心电图,初步诊断：右侧胸腔积液 （结核性）诊断依据: 1、年轻患者，21岁。 2、双侧季肋部疼痛 3、发热 4、血沉快 74mm/1h 5、CT右肺上叶尖后段可见小片状磨玻璃密度影，边界模糊； 6、胸水生化：TP 50.5g/L GLU 3.21mmol/L 常规：李凡他试验（+） 总细胞数 2866*106/L 白细胞数 1002*106/L 分类 多核 5% 单核 95%,结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液渗漏液鉴别寻找胸腔积液病因,渗出液,漏出液,风湿性胸膜炎病毒性胸膜炎肺炎旁性胸膜炎肿瘤性胸膜炎,胸腔积液病因诊断,治疗,应用抗菌消炎药物（哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星）抗结核治疗：乙胺丁醇0.75 1/日 利福平 0.45 1/日 吡嗪酰胺 0.5 2/日 异烟肼 0.4 1/日