听神经瘤查房 朱恩慧

听神经瘤的护理查房,赵晓晨 朱恩慧,查房目标,一、病例介绍二、疾病知识介绍（概述、 临床表现、诊断 、治疗 、护理）三、吞咽训练,病史介绍,患者基本信息：患者 梁卫玲 女 28岁 住院原因：患者缘于2014年开始出现头痛伴右侧听力下降，头痛呈阵发性隐痛，右侧听力进行性下降，近2月下降明显，伴有右侧脸部麻木，双下肢乏力，无头晕、恶心、呕吐等症状，于2014-11-27剖腹产后出现昏迷，查头颅CT及MRI提示“右侧听神经瘤”收入我科。患者自患病以来，精神欠佳，乏力，食欲一般,睡眠一般。,既往史：2014-11-27有剖宫产史。入院诊断：1、右侧听神经瘤 2、梗阻性脑积水 3、 剖宫产术后,入院查体：体温36.8，脉搏118次分，呼吸19次分，血压12587mmHg，体重45公斤。发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，精神困倦，自主体位，蹒跚步态，神志清晰，语言流利，检查配合。双下肢肌力IV级，双上肢肌力V级，肌张力正常。,查头颅CT及MRI提示“右侧听神经瘤,现病史：11/1 行“右侧脑室钻孔伴脑室引流术”，留置脑室引流管（缓解脑积水，便于肿瘤手术切除)12/1 行“右乙状窦后入路听神经瘤切除术”。,脑室引流管护理,引流管的位置：妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。引流速度及量：术后早期注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜。保持引流通畅：检查、活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。,观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。,拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。,听神经瘤,?,听神经瘤 是由第VIII对脑神经的前庭分支外层的鞘膜细胞所生长出的一种良性肿瘤，为神经鞘瘤。常见颅内肿瘤之一占颅内肿瘤的7%12%占桥小脑角肿瘤的8095%多见于成年人，高峰在3050岁，20岁以下者少见儿童单发性听神经瘤非常罕见，迄今为止，均为个案报道。无明显性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。 临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。,脑神经？,听神经瘤分期与临床表现,三叉神经受损？,早期为发作性疼痛，以后为患侧颜面部麻木，角膜反应消失或减退，咀嚼无力；同侧咀嚼肌颞肌萎缩，张嘴下颌偏侧。,18,中期:面部症状,晚期:小脑桥脑角综合征及后组颅神经症状,早期：耳部症状,肿瘤体积小时，出现一侧耳鸣、听力减退及眩晕，少数患者时间稍长后出现耳聋。耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心、呕吐。,肿瘤继续增大时，压迫同侧的面神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。,肿瘤体积大时，压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿或继发性视神经萎缩。,临床表现,辅助检查,CT及MRI检查听力检查前庭神经功能检查 X线平片 神经放射学诊断 脑血管造影,1.放射学检查（1）颅骨X线片 岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。（2）CT及MRI扫描 CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显强化，囊变区不强化。,2.神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。（1）听力检查 有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验，第型属正常或中耳疾病；第型为耳蜗听力丧失；第、型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%100%为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳或听神经病变。（2）前庭神经功能检查 听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部，容易受大型桥脑小脑角肿瘤的压迫，健侧的前庭功能也有10%左右病人可以受损。,治疗方案,听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除、彻底治愈。如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治疗。,护理诊断,1.焦虑 与害怕手术，不能预料疾病后果有关 2.知识缺乏 与患者缺乏术前术后注意事项等知识有关 3.有外伤的危险 与头晕、视物模糊有关 4.有颅内压增高的危险 与手术后脑水肿有关 5.清理呼吸道无效 与患者咳嗽反射障碍有关 6.有误吸的危险 与手术影响到后组颅神经有关 7.自我形象紊乱 与面瘫、眼睑闭合不全有关 8.有营养失调的危险 与吞咽困难有关 9.潜在并发症 角膜溃疡 、感染、消化道出血、脑脊液漏,问题 ：焦虑 -与害怕手术、不能预料疾病后果有关措施：1.耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的 感受。 2.耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例 3.充分发挥家属、亲人的作用，劝导安慰病 人，并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触。目标:病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加。,问题2：知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关措施：1.介绍手术治疗一般知识。 2.向病人讲解手术前准备工作及检查前准备工作。 3.讲解术后病人需要配合的内容、方法 4.鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和 内心感受。 5.采取复习、提问、重复讲解的方式、促使病人参与学习目标：病人能够复述疾病的相关知识,问题3：有外伤的危险-与头晕、视物模糊有关措施：1.加强巡视，定时观察病人。 2.加强保护措施，活动、外出时有专人陪护。 3.保持病房地面干燥、清洁、无水迹、防滑。 4.向病人及家属讲解并让其掌握防止外伤的措施。目标：病人未发生外伤,问题4：有颅内压增高的危险-与手术后脑水肿有关措施：1.严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并及时记录。 2.严密观察病人是否有头痛、呕吐等情况。 3.遵医嘱按时给与各种脱水、利尿药物。 4.保持头部引流管通畅，防止扭曲、受压，并观察引流液量、颜色、性质 。 5.如引流管拔出后可抬高床头30。目标：病人术后未发生颅内压增高现象。,问题5：清理呼吸道无效-与患者咳嗽反射障碍有关措施：1.及时有效的吸痰。按时给与翻身、叩背。 2.讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。 3.气管切开的病人应严格无菌操作，痰液粘稠时，持续给与气管内滴药或定时雾化吸入。 4.必要时遵医嘱使用抗菌素。目标：病人呼吸道通畅，血氧饱和度95%,问题6：有误吸的危险-与手术影响到后组颅神经有关措施：1.术后应禁食一天，然后开始试喂水，若无呛咳，可给流食。 2.如呛咳严重给与鼻饲饮食，鼻饲应少量多餐，鼻饲前检查胃管的位置。 3.嘱病人进食时应缓慢，应小口小口进餐，并观察有无食物吸入气管的症状。病人进食时给与坐位或半坐位。 4.气切病人应及时清理口腔、鼻腔分泌物。目标:病人住院期间未发生误吸。,后组颅神经： A.舌咽神经 B.迷走神经 C.副神经 D.舌下神经 主要临床症状如下 1. 吞咽困难2. 声音嘶哑3. 咳嗽无力4. 患侧面瘫，面肌感觉迟钝5. 垂肩6. 眼睑闭合不全7. 患侧眼睛常有暴露性角膜炎，嘴角处有疱疹8. 听力改变,问题7：自我形象紊乱-与面瘫、眼睑闭合不全有关措施：1.鼓励病人表达自己的感受，讲解通过治疗和锻炼可能取得的效果。 2.鼓励病人表达对疾病的治疗进展预后的真实想法。 3.鼓励家属支持、协助病人。鼓励病人积极参与社交活动、日常生活。目标：病人能够正确认识现存的身体外表的改变。,问题8：有营养失调的危险-与吞咽困难有关措施：1. 指导患者少食多餐 2. 必要时给予鼻饲目标：住院期间体重不减轻问题9：潜在的并发症：角膜溃疡-与眼睑闭合不全有关措施：1.保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。 2.遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。 3.可以使用避光眼镜遮盖眼睛。 4.加强巡视病房。监测角膜感染的迹象与症状。目标：病人住院间未发生角膜溃疡。,术前护理,(一)心理护理 消除病人对手术的紧张、恐惧心理，让病人心中有数，树立信心。 (二)饮食护理 给予营养丰富、易消化食物。 (三)呼吸道准备 预防感冒、减少对呼吸道的刺激。 (四)检查准备 手术前做好各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能检查、磁共振、CT等。 (五)指导病人床上排粪、排尿,(六）手术前一日 配血或自体采血，以备术中用血。 做抗生素皮试 常规备皮，检查头部是否有毛囊炎、头皮是否有损伤。 嘱病人术前夜20点开始禁食水，以免麻醉中误吸。 对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人，按医嘱给予镇静剂。 (七)手术晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压 按医嘱给予术前用药。 准备好病历、CT、磁共振片等以便带入手术室。,术后护理,(一)卧位 麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后可取头高位。用赛肤润一天2次喷局部皮肤，每两小时翻身拍背一次。 (二)呼吸道管理 保持呼吸道通畅，放置通气道者应等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象应给氧气吸入。 (三)观察生命体征 (1)全麻未清醒者测意识、呼吸、脉搏、瞳孔每半小时一次，清醒后按医嘱每小时或每两小时一次，同时要注意观察肢体活动的变化，并记录在特护记录单上。(2)体温高者每日测体温4次，并及时给予降温处理。,(四)饮食护理 加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，术后12天给流食，以后逐渐改半流食、普食。（鼻饲流质饮食） (五)药物治疗 术后遵医嘱予以抗感染、护胃、脱水、营养支持等治疗。 (六)伤口护理 术后应严密观察伤口渗血，渗液情况，若过多时应及时更换外层敷料，并报告医生，检查伤口有无裂开。 （七术后并发症的观察及护理,增加进食乐趣增强康复信心,减少吸入性肺炎的发生,减少鼻饲机会增强营养,增强用口进食的能力及安全性,吞咽训练的目的,患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。,1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上则确定有吞咽障碍。,吞咽功能评定 洼田饮水试验,吞咽训练方法,脸及下颌的运动 ：指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日3次，每次20回。目的：改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。,1.基础训练,1.基础训练,舌的运动： 被动训练，用纱布包住患者 舌头，向前后、左右、上下 各个方向行牵拉运动。 主动运动，指导患者用舌舔 上下唇，舔左右嘴角，卷舌。 每日12次，每次20回。,2.吞咽训练,门德尔松（Mendelsohn）手法： 喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住 呼吸，将甲状软骨抬起数秒。 喉上抬无力患者 按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒， 以促进吞咽。,2.吞咽训练,咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作. 寒冷刺激能有效 强化吞咽反射。,刺激软腭,腭弓,舌根,3.进食训练,(1) 进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约20，颈部稍向前弯曲。半坐位：3060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。(2) 食物 选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻