心理咨询之神经症

神经症性障碍（神经症、神经官能症）,具有五个特点,1、意识的心理冲突2、精神痛苦3、持久性4、影响病人的心理功能或社会功能5、没有任何器质性病变为基础,共同特点（了解）,1、起病常与心理社会因素有关。2、病前多有一定的易患素质与人格基础。3、症状没有相应的器质性病变为基础。4、社会功能相对完好5、一般没有明显或持续的精神病性症状。6、有自知力，一般均能主动求治。7、病程大多是持续迁延的。,神经症临床评定方法,许又新 神经症一书：关键在于了解病人的心理，弄清楚心理冲突的性质：心理冲突又常行与变形之分,神经症与不健康心理状态的分界线：,心理冲突常形的特点：1、它与现实处境直接相联系， 涉及大家公认的重要生活事件， 2、它有明显的道德性质的。,心理冲突的变形的特点：1、与现实处境没关系，或是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心。2、不带明显的道德色彩。,心理冲突的变形是神经症性的心理冲突的常性是大家都有的经验。,神经症的临床评定方法（许又新）,（一）病程： 1、不到3个月为短程，评分1； 2、3个月1年为中程，评分2； 3、1年以上为长程， 评分3。,（二）精神痛苦的程度：1、轻度：病人自己可以主动设法摆脱， 评分1；2、中度：病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱， 评分2；3、重度：病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或异地休养也无济于事， 评分3。,（三）社会功能,1、轻度损害：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者， 评分1；2、中度损害：工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免， 评分2；3、重度损害：完全不能工作和学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避， 评分3。,总分为3，不够诊断为神经症45分，为可疑病例总分不小于6，神经症诊断可以成立注意：对精神痛苦和社会功能的评定， 至少要考虑近3个月的情况才行。,神经症的类型：,1、恐怖性神经症2、焦虑性神经症3、强迫性神经症4、疑病性神经症5、抑郁性神经症6、神经衰弱,神经症的诊断标准：,我国根据CCMD-3的诊断标准：一、症状标准：至少有下列1项： 1、恐惧 5、躯体形式症状 2、强迫症状 6、躯体化症状 3、惊恐发作 7、疑病症状 4、焦虑 8、神经衰落症状二、严重程度标准： 1、社会功能受损 2、无法摆脱的精神痛苦， 3、主动要求治疗,三、病程标准： 符合症状标准持续病程至少3个月 （惊恐发作另有规定）四、排除标准： 必须排除下列情况：器质性精神障碍、精神分裂症、偏质性精神病、各症精神病性障碍、情感性精神障碍等。,一、恐怖性神经症 （恐怖症）,是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症。,害怕与处境不相称，恐怖症病人的害怕是异样的病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经系统功能障碍。对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。,主 要 特 点：,（二）病因和发病机制（了解）,1、遗传：场所恐怖症可能与遗传因素有关2、成人单纯恐怖症常来自于儿童期曾有过的 体验。3、心理社会因素：生活事件促发心理冲突 4、人格特征：害羞、被动、依赖、焦虑,（三）临床表现：,1、特定恐怖症（单纯恐怖症）： 患者所恐怖的对象为特定的物体，如：动物、鲜血、尖锐锋利的物体等。 最常见的是动物恐怖。 以儿童常见,2、场所恐怖症： 患者恐怖的对象主要为某些特定的场所或环境。 （1）广场恐怖症： 如 ：商店、剧院、车站、广场、拥挤的 场所等。 （2）幽避恐怖症、 （3）恐高症等。,3、社交恐怖症：多 常起病于少年 恐怖的对象主要为社交场合和人际接触 核心症状：是对人际交往感到紧张和害怕 因而避免和其他人打交道。 常见的有（1）赤面恐怖 （2）对视恐怖,CCMD3诊断标准,1、符合神经症的诊断标准。2、以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：（1）对某些客体或处境有强烈恐惧，强烈程度 与实际危险不相称；（2）发作时有焦虑和植物神经症状；（3）有反复或持续的回避行为；（4）知道恐惧过分或不必要，但无法控制。3、对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。4、排除焦虑症、疑病症、精神分裂症。,案例一：刘某，女，二十一岁，某科技大学三年级学生。来信诉说了近年来的苦恼，并希望如有可能一定前来咨询。她在信中说：“长期以来，我一直经受着心理障碍的困扰和折磨，时至今日，我仍旧无法摆脱这个阴影。它已经给我的生活和学习造成了很大的损失。我真心希望心理医生能帮助我！”她还在信中提出了会见时间，又特意嘱咐道：“我不愿这件事让别人知道，也不希望众多过往的同学看见我，我没有勇气前来敲门，请你们将咨询室外的门开一小缝，我即可进来。”,按照约定时间，心理医生把门敞开着。她来了，神色慌张而羞怯，大步跨入咨询室后赶紧把门关上。心理医生一面热情地为她让坐，一面告诉了心理医生有关心理咨询的保密原则，并表明乐意为她排忧解难。她认为自已是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来，从不多与人讲话，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中是个：“怪人”。最怕接触男生即使在寝室里，只要有男生出现，也会不知所措。对老师也害怕，上课时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面对学生，就不敢朝黑板方向看。,常常因为紧张，对老师所讲的内容不知所云。更糟糕的是，现在在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。自己曾力图克服这个怪毛病，也看了不少心理学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大。后来她哭诉说，这个怪毛病严重影响了她各方面的发展：学习成绩下降；交往失败，同学们说她清高。她正在争取入党，同学关系不好肯定不行。眼看就快毕业了，这样下去怎样适应社会呢?她急切地就：“医生，请你快点告诉我，我为什么会这样呢，我该怎样才能克服怪毛病呢?”,案例二：某女，23岁，未婚，与人交往时紧张、局促不安已3年，羞见生人，回避社交1年。患者从小举止谨慎，善于自制，常常因某次考试末得第一或末受表扬而怨人或自责。19岁进入某中专，嫉妒他人，常常暗中注意同学们对自已的态度。某日上课，发现男青年教师似乎老是注意自己，不禁浮想联翩、心慌脸红，师生见面教师若无其事，患者却面红耳赤，言行失措，后来发展到与同学相处也不自然。,工作后从不参与同事交谈，办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。后经人介绍结识一男友，虽在同一城市，却多鸿雁往来；向往花前月下相互依偎，每次下定决心后又马上心慌、脸红，以至勇气全消；偶应赴约，总是故意姗姗来迟。 一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安，惶惶不可终日，到男方家中见到公婆后，顿觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次，家人以为中暑送来医院就诊。此后，羞见一切外人，常常托辞病休在家，以免交往。检查中患者无特殊表现，自知害怕毫无必要，但事到临头又紧张不已，对此百思不解，苦恼不安，迫切求治。,（四）治疗与调适,1、心理治疗： 重点要鼓励患者要面对现实，发挥主动性，树立信心，坚持下去。 行为疗法： 系统脱敏疗法 （重要 ） 冲击疗法、 肌肉松弛训练等。 2、药物治疗： 抗焦虑药、 抗抑郁药3、认知疗法,二、焦虑性神经症 （焦虑症）,（一）为发作性或持续的出现紧张不安， 预感到 似乎又发生某种难以对付的危险， 伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，并非由于实际的威胁所至。其紧张恐惧程度与现实情况很不相称。 女性多于男性广泛性焦虑大多起病为2040岁之间惊恐发作多发生与青春后期或成年早期,（二）病因和发病机制（了解）,1、遗传： 惊恐发作病人遗传效应在发病中的作用较广泛性焦虑症明显。 约为一般居民的10倍2、乳酸盐与焦虑症：乳酸盐增多 （发生机制不清）3、去甲肾上腺素假说：NE活动的增强4、心理社会因素：诱因,1、广泛性焦虑（慢性焦虑）,主要特点：（1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安 （缺乏明确对象和具体内容）（2）植物神经功能能紊乱 以交感神经系统活动过度为主。 如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、 心悸、出汗、尿频、尿激等（3）运动不安:与肌紧张有关。 紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直 （腰背痛等）、双手轻微震颤等。,诊断标准：1、符合神经症的诊断标准2、已持续的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：（1）经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；（2）伴有自主神经症状和运动不安3、社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。4、符合症状标准至少6个月5、排除：甲亢、高血压、冠心病躯体疾病技法的焦虑；兴奋药物过量和药物依赖诫断后伴发的焦虑；其他精神疾病或神经症伴发的焦虑。,2、惊恐障碍（急性焦虑）：,典型表现是： 突发的心悸、胸闷、窒息感、眩晕感，极度恐怖状态，有 “大祸临头”或濒死感。 持续时间： 数分钟或数十分钟，但很少超过一小时。然后，自行缓解。,诊断标准：,1、符合神经症的诊断标准2、惊恐发作需要符合以下4项：（1）发作无明显诱因、无相关的特定情境， 发作不可预测；（2）在发作间歇起，除害怕再发作外，无明显症状；（3）发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经 症状，并有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或 失控感等痛苦体验；（4）发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆.,3、病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。4、一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。,（三）治 疗 与 调 适：,药物治疗心理治疗 1、支持疗法 2、精神分析疗法 3、行为疗法 4、认知疗法,1、心理疗法：（1）首先引导病人认识疾病的性质为功能性而 非器质性，以消除病人的疑虑。（2）有诱因的，则指导病人正确对待病因，进 而去除病因。（3）尽量鼓励病人正确的安排工作、学习，病 人不宜全休在家，否则会焦虑不安。（4）惊恐发作病人，应指出发作原因往往与病 人担心、害怕、焦虑有关。,2、药物治疗：,（1）苯二氮桌类：对慢性焦虑症疗效好。 如：安定、舒乐安定、硝基安定、 佳乐定等。（2）抗抑郁药： 如：三环类抗抑郁药： 阿米替林、 多虑平、普罗替林、氯丙咪嗪等。,其他抗抑郁药： 舍曲林、帕罗西丁（塞洛特）、 氟西丁、百忧解、喜普妙等。3、松弛疗法： 常用于治疗的后一阶段， 能改善轻、 中等程度焦虑。 如 ：气功、太极拳,例1： 某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。,有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。,例2：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出办 公室主任。一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头昏眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月12次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约56天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。,近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。因为工作忙，应酬多，近56年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周23次，感觉还可以。,三、强迫性神经症 （强迫症）,是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍。（一）共同特点： 1、自我强迫和自我反强迫同时存在。 2、焦虑、苦恼和不安。 3、有自知力，求治心切。,（二）病因和发病机制（了解）,1、遗传：患者的父母中 有约5%7%的人患有强迫症。 如单卵双生同病率高于双卵双生。 人格特征：在临床上也观察到，约2/3的强迫症患者在病前即存在有强迫性人格。 做事优柔寡断、刻板、墨守成规、 做事追求完美、自我要求过高,缺乏自信心。,2、生物化学因素： 5-HT神经系统功能低下（主因） 多巴胺高3、心理社会因素：是一种诱发因素,（三）分类,1、强迫思想（强迫观念）：最常见（1）强迫怀疑（2）强迫回忆（3）强迫性穷思竭虑（4）强迫联想（5）强迫对立思想（6）强迫表象（7）强迫性害怕丧失自控能力强迫意向,2、强迫动作：,（1）强迫性洗涤 （2）强迫性计数 （3）强迫检查 （4）强迫性仪式动作 （5）强迫询问,诊断标准：,一、症状标准：1、符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项： （1）以强迫思想为主 （2）以强迫行为为主 （3）混合形式2、严重标准：社会功能受损3、病程标准：符合症状标准至少以3个月,1、心理治疗： （1）森田疗法 （2）行为治疗：有23有中等仪式动作的强迫症患者能基本改善。对没有仪式动作的强迫性神经症效果相当差。 （3）认知疗法,（四）、治疗,3、药物治疗：本病常伴有焦虑和抑郁。 抗焦虑药物：如氯硝基安定 一般认为氯丙咪嗪对强迫症状有特殊效果。 帕罗西丁（塞洛特）,3、顺其自然+自我暗示可阻断恶性循环OCD 对抗 无效 焦虑紧张 病情加重OCD 不对抗（顺其自然） 自我暗示 心境放松 症状减轻,3、药物治疗：本病常伴有焦虑和抑郁。 抗焦虑药物：如氯硝基安定 一般认为氯丙咪嗪对强迫症状有特殊效果。 帕罗西丁（塞洛特）,预后： 急性起病、诱因明确、病前无强迫人格者，一般预后较好。 起病缓、病程长、病前有强迫人格者，或有持续性心理社会因素者预后不佳。,疑 病 症,（一）病因和发病机制（了解）,1、心理社会因素： 生活事件 一部分病人系医源性的， 一部分病人，在躯体疾病以后，通过自我暗示或联想而疑病。2、素质因素： 人格特征： 敏感多疑、自我中心、固执、主观、 谨小慎微、依赖、对自身健康过多关注 以及要求十全十美等。,主要有三种症状：,1、对健康过虑2、对身体的过分注意3、感觉过敏和疑病观念（妄想除外）,（三）治疗,以心理治疗为主，药物治疗为辅。1、心理治疗： 倾听，同情关心；认识疾病本质，环境的转移，生活方式的改变。 对感受性高的患者，可以作暗示疗法。 （1）支持疗法 （2）认知疗法 （3）行为疗法2、药物治疗： 可酌情应用抗焦虑、抗抑郁药。,五、神经衰弱,（一）主要特征： 精神易兴奋和脑力易疲劳，常 伴有情绪烦恼易激惹等，及睡眠障碍、 头痛、多种躯体不适等症状。 从事脑力劳动者占多数。,（二） 病因和发病机制（了解）,1、工作、学习负担过重；或长期对工作不满或困难，难以完成而自责。长此，造成持续的精神过度紧张和疲劳，引起精神兴奋与抑制的调节紊乱，进而导致神经衰弱。2、负性情绪： 如：亲人丧亡、夫妻离异、失业挫折、 人际关系紧张等。,产生的两大原因： 心理压力： 个体素质： 如：胆怯、自卑、敏感、多疑、 依赖性强、缺乏自信、任性、 急躁、自制力差者。,（二）临床表现,1、精神易兴奋：回忆、联想增多且控制不住，敏感。 2、精神易疲乏：注意力不集中，记忆力差。3、情绪症状：易烦恼、易激惹、心情紧张4、生理障碍： 头 痛：紧张性头痛，多无固定部位， 有压迫或紧箍感。 睡眠障碍：入睡困难、潜睡多梦、早醒，醒 后感觉到不解乏。 植物神经功能紊乱：,5、 病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻 求帮助或治疗 感到控制不了或摆脱不了 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活 事件和处境不相称。,（三）治疗与调适：,一般以心理治疗为主，辅以药物、物理或其他疗法。1、心理治疗：（1）支持疗法 （2）精神分析疗法 （3）行为疗法 （4）森田疗法2、药物治疗：抗焦虑药、中医中药等。3、物理治疗：,神经衰弱患者的自我锻炼方法：,1、自我按摩法：头痛者擦颜面，摩太阳穴。头晕者可以加用“鸣天鼓”手法，能减轻头昏头痛。失眠、心悸者擦涌泉法。能引导虚火下降，有助于治失眠、心悸。2、散步和旅行3、冷水浴4、其他体育运动，或户外做轻微劳动。,案例一：陈某，男性，26岁，大学，未婚，某公司高级主管自我陈述：2年前参加工作，因平时工作表现出色，深受领导赏识，一年前被提拔为公司高级主管，具体负责业务方面的工作。当上公司业务主管后不久，市场行情发生了很大的变化，难以完成年初制定的目标，感到自己压力很大，同时也担心因此会失去领导对他的