骨髓细胞学检查

1,骨髓细胞学检查,苏州大学附属第二医院 血液科,2,内容介绍,血细胞的生成血细胞形态学演变规律正常细胞形态特征,3,能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官。人体的造血过程分为胚胎造血以及出生后造血。胚胎造血分为中胚叶造血期、肝造血期和骨髓造血期。出生后造血有骨髓造血、淋巴器官造血及髓外造血。,血细胞的生成,4,5,骨髓造血,红骨髓：是有活跃造血功能的骨髓。18岁后红髓仅存在于扁平骨、短骨及长管状骨的近心端，如颅骨、胸骨、脊椎骨、肋骨、髂骨以及肱骨和股骨的近心端。约 占体重3.4%-5.9%。红骨髓主要由结缔组织、血管、神经及造血实质细胞组成。骨髓中有丰富的血管系统，其中血窦是最突出的结构，骨髓中造细胞的分布有一定区域性。红细胞造血岛：位于血窦附近，其中心有1-2个巨噬细胞，有核红细胞随着成熟逐渐远离巨噬细胞，贴近血窦壁。,6,骨髓造血,粒细胞造血岛：远离血窦，其中心有一个巨噬细胞，成熟后移向血窦。巨核细胞伸出伪足，紧贴在血窦壁上，血小板要巨核细胞胞浆分离后，直接进入血流。单核细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞等散在于造血组织中。黄骨髓：主要由脂肪细胞组成。,7,造血的基本概念,造血干细胞：是由胚胎干细胞发育而来,在血液组织中分化为造血干细胞、间质干细胞和血管干细胞.造血干细胞在骨髓造血微环境以及造血因子等诱导上，分化为各系造血祖细胞、原始细胞和幼稚细胞以及成熟血细胞。造血微环境：由骨髓基质细胞和细胞外基质细胞包括微血管系统、末梢神经、基质及基质细胞分泌的细胞因子组成，是造血干细胞赖以生存的场所。,8,9,10,血细胞发育过程中形态演变规律,11,红细胞系统的正常形态学特征,12,13,粒细胞系统的正常形态学特征,14,15,16,粒细胞系统的正常形态学特征,17,18,淋巴细胞正常形态特征,19,20,一.骨髓检查的范畴,形态学检查组织化学染色免疫学检查细胞遗传学检查分子生物学检查,22,23,24,25,26,二.骨髓检查的临床适应症,27,28,三.骨髓细胞形态检查方法,标本采集涂片及染色低倍镜下观察油镜下检查结果分析,29,标本采集,取材情况判断：抽吸骨髓时，患者有瞬间的酸痛感；骨髓液中有较多的黄色小粒；镜下观察骨髓特有细胞、观察有核细胞数及杆状核/分叶核。骨髓稀释：骨髓液中混有血液或完全为血液成份。观察骨髓液中骨髓小粒、油滴及骨髓特细胞，观察成熟细胞/幼稚细胞。注意正确、及时、均匀涂片。,30,四.正常骨髓象,骨髓增生程度有核细胞分类和粒红比值正常骨髓象：有核细胞增生活跃。各系、各阶段有核细胞所占比例在正常参考值范围内。各种细胞形态无明显异常。无寄生虫和明显异常细胞。,31,骨髓细胞学检查,32,增生极度活跃,增生极度低下,33,骨髓细胞学检查,巨核细胞计数并分类：低倍镜下计巨核细胞数量，油镜下观察巨核细胞的阶段。全片观察有无异常细胞骨髓转移癌细胞恶性组织细胞恶性淋巴瘤细胞戈谢细胞尼曼-匹克细胞等,34,骨髓细胞学检查,油镜下观察各系增生程度、形态、大致比例，并进行有核细胞计数等。有核细胞计数及分类：部位选择（体尾交界处、厚薄均匀）计数次序（从右到左、从上到下，呈S形走势）计数的数目（至少计200个有核细胞，一般100-400个）巨核细胞不列入有核细胞计数内，而是单独计数和分类。少数异常细胞也可采用单独快速计数法。分裂象细胞计数方法：常规计数法系统计数法。,35,骨髓细胞学检查,观察内容（油镜下）观察各阶段的粒细胞、红细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞及组织细胞等比例、形态及数量。注意有无骨髓小粒、寄生虫及恶性淋巴细胞等异常细胞。计算结果：计算各系、各期细胞百分比。计算粒红系比例。计算各期巨核细胞百分比。,36,骨髓细胞学检查,填写病人姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、上次及本次髓涂片号、骨髓穿刺部位及穿刺时间、临床诊断等。填写骨髓涂片取材、制备和染色情况（良好、尚可、欠佳）。文字描述。诊断意义及建议（肯定、支持、可凝、排除及形态学描述等）。报告日期及签名。,37,38,正常骨髓象,有核细胞增生活跃。粒细胞占40-60%。其中原粒2%，早幼粒细胞5%，中性中幼稚细胞约8%，晚幼粒约10%，中性杆状核粒细胞约20%，分叶核约12%，嗜酸性中幼粒约1%，嗜酸性晚幼粒2%，嗜酸性杆状核粒细胞3%，嗜酸性分叶核粒细胞5%，嗜碱性中幼和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状和分叶核粒细胞1%。,39,粒红比例 2-4:1。,40,正常骨髓象,红细胞系统占20-25%，原红细胞1%，早幼红5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%。,41,淋巴细胞占20-25%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼稚淋巴细胞偶见。单核细胞4%，均为成熟单核细胞，原单核细胞罕见，幼稚单核细胞偶见。,42,浆细胞2%，均为成熟浆细胞,原浆细胞罕见，幼浆细胞偶见。巨核细胞7-35个，原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞0-5%，颗粒巨细胞占10-27%,产血小板巨核细胞占44-60%，裸核占8-30%。血小板易见，呈堆状存在。,43,其他如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞。,44,正常骨髓象,45,46,五.常用血细胞化学染色检查,过氧化物酶染色（POX）非特异性酯酶染色（NSE）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）糖原染色（PAS）酸性磷酸酶染色（ACP）特异性酯酶染色（SE）,47,细胞化学染色是细胞学和化学相结合而形成的一门科学。以形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质（酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。临床上用于：辅助判断急性白血病的细胞类型。辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断。观察疾病的疗效和预后。发病机制的探讨。,48,过氧化物酶染色（POX）：,粒细胞和部分单核细胞中POX能分解H2O2而释放出新生氧，使四甲基联苯胺氧化成联苯胺蓝，后者与亚硝基铁氰化钠结合，再进一步氧化形成稳定的蓝黑色物质，沉淀于酶活性的细胞质内。,49,临床评价: 帮助鉴别急性白血病的类型: 成熟中性粒细胞过氧化物酶活性变化活性增高:见于AA、感染（化脓性细胞感染）、AGL、CGL 。活性减低：见于ALL、CLL 、M5、MDS、放射病及退化性中性粒细胞。,50,51,糖原染色(PAS)又称过碘-雪夫反应,过碘酸是氧化剂，使含有乙二醇的多糖类物质（糖原、粘多糖、糖蛋白及糖脂等）氧化，形成双醛基。醛基与雪夫试剂中的无色品红结合，使无色的品红变成紫红色化合物，定位于含有多糖类的细胞内。,52,临床评价：红细胞系统疾病：红血病、红白血病及MDS中幼红细胞可呈阳性；IDA、地中海贫血也可呈阳性，巨幼贫、溶贫、AA等呈阴性。白细胞系统疾病：主要用于辅助急性白血病的细胞类型等作用。,53,糖原染色(PAS)又称过碘-雪夫反应,54,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）,成熟中性粒细胞碱性磷酸酶在pH9.6左右的碱性环境中，能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物，释放出萘酚，后者与重氮盐偶联，生成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质酶活性所在之处。NAP的积分值为35-70分（各可实验室不同）,55,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）,临床评价：生理性变化：新生儿活性增加，老年期最低；应激状态下可增加；经前期增高；妊娠2-3月后升高，以后逐月增高，分娩时达高峰。,56,病理性变化：NAP增加见于细菌性感染、AA、某些骨髓增殖性疾病（如慢性中性粒细胞白血病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）、慢性粒细胞白血病（加速期、急变期）、ALL、CLL、NHL、骨髓转移癌、肾上腺糖皮质激素及雄激素治疗后等。NAP下降见于CGL（慢性期）、PNH、MDS及恶组等。,57,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）,58,非特异性酯酶,非特异性酯酶NSE（-NAE， -醋酸奈酚酯酶)：能将基质液中的-醋酸奈酚水解产生-奈酚，再与重氮杂料偶联形成不溶于水的有色沉淀，定位于胞质内。有色沉淀为灰黑色或棕黑色。此酶主要存在于单核系细胞中，其活性可被氟化钠抑制。临床上主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。,59,非特异性酯酶染色（NSE染色 ）,60,非特异性酯酶染色（NSE染色 ）,M5,61,非特异性酯酶染色（NSE染色 ）,M3,62,正常血细胞化学染色反应,63,64,65,六.各类贫血的血液及骨髓象特点,贫血的定义及分类增生性贫血的定义及共同特点缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血的特点增生不良性贫血即再生障碍性贫血的特点,66,67,小儿贫血的诊断：出生10天内新生儿Hb 145g/L；1月以上Hb90g/L；4月以上Hb100g/L；6月以上-6岁者Hb110g/L；6-14岁Hb120g/L。海拔增高1000米，Hb升高约4%。,68,贫血程度：成人贫血程度,69,70,苏州大学附属第二医院 血液报告单,临床信息: 姓名:xx 年龄:37岁 性别:女 住院号:0000347341 床号:A0638 临床诊断: 贫血 送检医生: 标本号: 20120218MXE0904 申请日期: 2012-02-18,71,72,73,缺铁性贫血(IDA),IDA是最常见的营养性贫血。体内贮存铁的缺乏而致血红蛋白合成障碍。是铁缺乏症的最终表现。小细胞低色素性贫血。多见于妇女及儿童。骨髓象示有核细胞增生活跃，中晚幼红细胞比例增多，幼红细胞体积偏小，,74,IDA,75,外铁,76,内铁,77,溶血性贫血,（一）血象1. 贫血程度不一，红细胞、血红蛋白呈平行下降。成熟红细胞大小不等，可见大红细胞、嗜多性红细胞、幼红细胞及何-乔小体、Cabot环等。有时出现特殊的异形红细胞，如小球型红细胞、椭圆形红细胞、靶形红细胞等，对诊断有一定的意义。2. 网织红细胞明显增高，常0.10。3. 白细胞数常增高，也可减低。急性溶血早期可出现幼稚粒细胞。4. 血小板数多正常，但部分病例血小板减少（Evans综合征）。,78,（二）骨髓象1. 骨髓增生明显活跃。粒红比例减低，甚至倒置。2. 红系细胞增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，比例可50%，易见幼红细胞核分裂相、双核幼红细胞及花瓣样晚幼红细胞等，并可见何乔氏小体、Cabot环及点彩红细胞。成熟红细胞形态可见与血象相同的变化。3. 粒系细胞比例相对减低，形态大致正常。4. 巨核细胞及血小板大致正常。,79,AIHA,80,81,再生障碍性贫血,1.一般无肝、脾、淋巴结肿大。2.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减低。3.骨髓象有核细胞增生减低及巨核细胞减少。4.排除引起全血细胞减少的其它疾病。5.一般抗贫血药物治疗无效。,82,血象：（一）血象（急性型）：呈全血细胞减少。1.红细胞、血红蛋白严重减低，为正细胞正色素性贫血。2.网织红明显减少，多0.005，绝对值 0.5109/L。3.白细胞明显减少，常1109/L。中性粒细胞极度减 少，绝对值0.5109/L，大部分中性粒细胞胞浆内颗 粒增粗，淋巴细胞比例相对增高。4.血小板明显减少，常20109/L，严重30%，POX（-），TB体系均（-），至少表达1个髓系抗原，M1型：急性粒细胞白血病未分化型； 原始粒细胞90%（+）M2型：急性粒细胞白血病部分分化型； M2a：原始细胞3090%;早幼粒以下10%，单核细胞20% M2b：亚急性粒细胞白血病。M3型：急性早幼粒细胞白血病；早幼粒细胞30%NEC M3a：粗颗粒；M3b：细颗粒。,105,M4型：急性粒单核细胞白血病； M4a：原始性胞30%，以原始粒、早幼粒为主，各阶段单核细胞20%（NEC） M4b：原始性胞30%，以原幼单核细胞为主，各阶段粒细胞20%（NEC） M4c：具有粒系及单核两系特征的原始性胞30% M4eo：除M4a外，异常嗜酸性粒细胞5%（NEC）M5型：急性单核细胞白血病； M5a：原单核细胞80%； M5b：原始单核细胞：3079%。M6型：急性红白血病；红系细胞50%，NEC中原始性胞30%。M7型：急性巨核细胞白血病。原巨核细胞30%。,106,M2b,107,M2a,108,109,POX M3,PAS M3,110,M4E0,M4,111,POX M4,PAS M4,M4（NSE染色）部分细胞呈阳性反应,M4（NSE染色，NaF抑制试验）阳性反应大部分被抑制,112,AML- M5a,AML-M5b,113,POX M5,PAS M5,M5a（NSE染色）原始单核细胞呈强阳性反应，积分高。,M5a（NSE染色，NaF抑制试验），原始单核细胞阳性反应被NaF明显抑制，抑制率50%,114,急性白血病分型,自1985年开始，国际FAB协作组的大多数成员和免疫学家、细胞遗传学家组成MIC研究协作组对急性白血病诊断分型提出了MIC分型方案，这种方案强调以细胞形态学（morphology，M）为基础，结合以单抗应用的免疫学（immunology，I）及应用显带（特别是R带）技术的细胞遗传学（cytogenetics，C）这些先进实验技术，使诊断更为准确和科学。,115,九十年代起，随着分子生物学（molecular biology，M）研究面的不断拓宽，揭示了染色体核型变化与基因异常密切相关，确立了MICM分型。,116,细胞免疫分型,用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借分析细胞所属系列、分化程度和功能状态的一种方法。免疫荧光法和免疫酶染色法。,117,ALL和AML的免疫表型,118,欧洲组EGIL免疫积分系统,急性未分化型白血病有髓系抗原表达的