动静脉穿刺置管并发症及防治.ppt

动静脉穿刺的并发症及防治 云南省肿瘤医院麻醉科赵敏 中心静脉穿剌置管的并发症 一 气胸气胸是深静脉穿刺置管术最常见的并发症之一 发生率颈内静脉为0 17 0 8 从解剖学特点看取低位穿刺气胸发生率最高 中位其次 高位发生气胸率最低 在锁骨下静脉穿刺时发生率可达1 10 主要原因与穿刺不熟练 进针过深 病人有慢性肺气肿及胸廓畸形等有关 穿刺过程中应边进针边回抽 不宜首次进针过深 同时负压进针时抽出气体应立即回撤 如穿刺时误穿锁骨下动脉和肺尖则导致血气胸 处理 立即给病人取半卧位 吸氧 保持病人情绪稳定 给病人摄X片 如气胸在15 20 以下 可以观察病情 让气胸自行吸收 如大量气胸 大于30 给穿刺抽气或行胸腔闭式引流 病人女 47岁 因胆囊肿瘤在全麻下行胆囊摘除手术 手术顺利 诱导前局麻下行右颈内静脉穿刺置管 经中路进针 先后由3人反复多次穿刺 由于局部血肿而放弃 后经同侧颈外静脉穿刺置管输液 术后病人呼吸困难 平卧加重 右肺呼吸音弱 术后第6天X线摄片证实右胸腔积液 胸腔穿刺抽出600ml陈旧性血液 并闭式引流 又引出500ml 5天后治愈 患者女 39岁 直肠癌 93年7月收住我院 术后1月 患者输液困难 下午1点行右侧颈内静脉穿刺置管 穿刺后输液2500ml 其中脂肪乳500ml 下午4点患者诉胸部疼痛 向背部放射 次日晨1Am患者突然出现呼吸困难 胸闷 气促 双肺呼吸音粗 右肺尖呼吸音弱 立即给洛贝林3mg 可拉明0 375mg静注 持续吸氧后好转 4Am患者烦躁不安 给加大吸氧量 肌注安定15mg后安静 8Am时 患者再次出现呼吸困难 嘴唇指甲青紫 四肢冰凉 胸闷 气促 血压70 40mmHg 右肺呼吸音弱 叩诊实音 右肺可闻及大量干湿罗音 左肺呼吸音粗 考虑血胸或右肺感染致休克 微循环障碍 但医保病人不能急诊查血Rt 电解质 血气分析 给洛贝林6mg 可拉明0 75mg静注 间羟胺60mg静滴 症状有所缓解 但血压仍未回升 休克未改善 用大量抗菌素控制感染 下午3点患者病情危重 右肺呈实变征 从病史观察无明显致病危的因素 才考虑与深静脉穿刺有关 请麻醉科会诊 从穿刺管回抽无血拟摄胸片 但无床旁X光机 行诊断性胸穿 抽出乳白色液体 证实穿刺管在胸腔 抽出积液2000ml后患者呼吸困难缓解 右肺呼吸音较前增强 但患者夜间突然呕吐咖啡样物 解黑大便 次日上午9Am抢救无效死亡 讨论由于初学者不能熟练掌握穿刺技术和操作规程 反复穿刺才导致血胸 因此初学者应在熟练的上级医师指导下严格按操作规程进行穿刺 患者 女 62岁 子宫内膜癌 2004年11月17日行右侧颈内静脉穿刺 穿刺顺利 次日患者出现呼吸困难 右肺呼吸音弱 X片示右侧气胸肺压缩60 行胸腔闭式引流 4日后复查X片 右侧气胸 肺压缩5 患者女 56岁 7月26日X片 右侧胸腔少量积液 超声 右侧胸腔中等量积液 在超声引导下胸腔引流 7月28日右后肋膈角变钝 8月1日胸片正常 二 误穿动脉引起血肿原因 颈内动脉与颈内静脉相伴而行 穿刺时易误穿入或误伤动脉 当误穿入动脉时有鲜红色回血或血液呈搏动性流出 有文献报道颈内静脉穿刺误伤动脉发生率5 9 由于颈内动脉压力大 约22 6kpa 误伤处理不当可导致局部血肿 巨大血肿压迫气管而发生呼吸困难 处理 在穿刺时若误穿动脉应立即拔除穿刺针 对无出血倾向 动脉管壁损伤较小者 局部压迫5 10分钟即可止血 而对有出血倾向患者或动脉壁裂伤较大时 可引起血肿或血胸等严重并发症 应严密观察有无颈部血肿和血压下降及休克等情况 并做好应急处理的准备 在行穿锁骨下静脉穿刺时易误穿锁骨下动脉 发生率为1 20 常见原因为穿刺点及穿刺方向偏外 在穿刺时使注射器呈排空状 回抽的血液不被稀释 易于鉴别是动脉血还是静脉血 如穿透静脉后又同时进入动脉 发生动静脉瘘 这时应撤出穿刺针 局部压迫5 10分钟 一般无严重后果 患者女 59岁 因椎间盘脱出 全麻下行颈4 5椎间盘摘除术 颈右侧前路切口 手术顺利 术后4小时因脑内出血昏迷 次日行右锁骨下静脉穿刺 穿刺过程中发现刺破锁骨下动脉而放弃 约2 3分钟血肿蔓延至右下颌部 吸气困难逐渐加重 置口咽通气道无效 行鼻腔盲探插管失败 病人重度窒息 发绀 紧急用喉镜查看发现咽后壁血肿堵塞喉上口 通过会厌背面盲探插管成功 病人转危为安 讨论 这一病例误穿锁骨下动脉形成巨大血肿窒息 其原因是颈深部手术后 各组织层次被解剖分离 故锁骨下动脉被刺破后血肿向颈部蔓延 致使咽后壁血肿堵塞喉上口而窒息 从这一病例吸取的教训是深部手术后近期不宜做同侧锁骨下静脉穿刺 应选择其它路径 三 空气栓塞原因 空气栓塞是颈内静脉穿刺置管严重的并发症 由于上腔静脉压0 49 1 18kpa 深吸气时接近0甚至负压 因此 当输液装置脱离 肝素帽脱落 液体滴空 插管时开放没及时夹住 空气将随着病人的呼吸快速进入血液 造成空气栓塞等严重并发症 另外 低血压 低容量可使已开放的静脉压与空气压力差增大 心肌缺血缺氧或低灌注时 呼吸深快 可增加空气吸入速度和吸入量 因此 对危重 体弱 低血容量的病人行深静脉穿刺时更应严谨 预防空气栓塞的发生 在插管时或留置导管过程中如病人突然出现呼吸困难 胸部不适 心动过速 胸痛 濒死感觉 恶心 紫绀 恐慌 肺部罗音或哮鸣音 心前区出现 车轮 杂音等应怀疑空气栓塞 预防措施 在穿刺和更换输液器时病人应取头低位 避免深呼吸和咳嗽 仔细检查导管接头是否松动或脱开 以防止空气栓塞的发生 处理 1 取左侧卧位可使空气聚集在右心房顶部 让血流通过重力流入右室进入肺部 2 从导管抽吸可把聚集在右心房或其上的空气吸出 3 给面罩吸入纯氧或高浓度氧 此外根据病人情况采用呼吸机 心肺复苏 高压氧治疗 或依靠超声的帮助抽吸心内气栓 患者女 行右侧颈内静脉穿刺置管术后一天 输液过程中病人突然出现胸部疼痛 呼吸困难 大声喊叫 当即测血压80 30mmHg 呼吸急促32次 分 频繁咳嗽 怀疑空气栓塞 立即关闭输液管 将患者置于左侧卧位 持续低流量吸氧 另开辟静脉通道给予血管活性药物等对症治疗 大约35分钟后 逐渐缓解 追问病史 病人在出现上述症状之前 家属听到输液管与接头处发出 嘶嘶 的响声 并有液体外漏 检查发现连接处接触不严密 有松动 由于上腔静脉的负压 把空气吸入静脉 预防 1 静脉输液前应常规检查器具接口是否严密 防止漏气 严格按操作规程操作 2 与家属及陪护介绍此管可能发生的并发症 并注意看护 防止滴空 护士及时巡视病房 一旦出现空气栓塞表现应尽快将患者置左侧卧位 使空气不能进入肺动脉 进入少量空气在30分钟左右可被吸收 四 心率失常原因 在置管过程中与留置导管在血管内 可因导管插入过深或刺激血管壁发生心率失常 特别原有心脏病 心肌应激性高的病人容易发生心率失常 有报道心脏病人心率失常发生率可达19 36 预防 置管操作轻柔 放管不畅时应调整角度 方向 待阻力消失后继续放入 掌握置管长度 右侧8cm K 左11 K K为穿刺点至锁骨上缘的距离 过长进入心房引起心率失常 心脏病患者应在心电监护下穿刺 操作时 先在穿刺点皮肤上用龙胆紫作出标记 测量好穿刺点至锁骨头上缘的距离 右侧穿刺时加上8cm 左侧穿刺时加上11cm 这就是术中导管置入的长度 即右侧为8cm K 右侧为11cm K 处理 一旦发生心率失常应立即停止操作或退出导管1 2cm 并对症处理 上腔静脉置管不宜过长 置管过长的原因一是因文献记载要求过长 二是术者心理因素 宁长不短 有文献记载 据体外循环心内直视手术观察 成人经颈内或锁骨下静脉插入外套管13 15cm 约有10 的患者 导管管端已达右心房入口处 导管过深可引起心律失常 心绞痛 亦可使上腔静脉下部 右心房或右心室被穿破或受损伤乃至发生心包堵塞 经导丝置入导管时 由于导管头硬而锐 更易损伤或穿破静脉 如导管插入过深 导管尖端顶住心房壁或心室壁 随着每次心脏的收缩导管会损伤心壁 甚至造成穿破 临床上可对胸部行X线检查来了解导管尖端的位置 五 神经损伤颈动脉鞘深处有诸多神经 这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫 这些神经包括喉返神经 交感神经干 颈丛和膈神经 一般来说 反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经 患者男 行右侧颈内静脉穿刺不顺利 多次反复穿刺均未成功 操作过程中病人有憋气感 于是终止穿刺 继之出现声音嘶哑 但没有呛咳和呼吸困难 间接喉镜检查发现右侧声带麻痹固定 不能闭合 随访3月 对侧声带代偿 声音恢复尚好 讨论 右侧颈内静脉位于喉返神经的外侧 几乎与之平行 当针尖过度朝向内侧 即气管 食管方向 穿刺时 就可能损伤神经 患者 男 41岁 右侧颈内静脉穿刺置管术后 发现右侧瞳孔缩小 睑裂缩小 上眼睑轻度下垂 眼球后陷 同侧面部皮肤血管扩张并无汗 随时间推移 上述表现越来越明显 随访了3年没有改善 分析 出现Horner 霍纳 氏综合症的主要原因是损伤了同侧的颈交感干神经的颈上神经节或节后纤维 从体表投影看 自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线即为颈内静脉的走行 与交感神经走行相同只是为者位于颈动脉鞘的后方 颈椎横突的前方 在穿刺中当病人头转向对侧时 颈内静脉与交感神经重叠 颈上神经节呈梭形 为交感干神经中最大者 长约28mm 最宽处约8mm 面积大 易损伤 当穿刺过深 穿透颈内静脉后壁时 可将交感干神经的颈上神经节或节后纤维损伤 出现Horner 霍纳 氏综合症 预防 穿刺时 皮肤与针体的角度应为40度左右 边进针边抽吸 当抽得回血后 不要盲目进针 以免穿透颈内静脉的后壁 目前有人采用高位颈内静脉穿刺置管术 由于位置高更容易损伤颈上神经节 建议采用低位或中位颈内静脉穿刺置管 六 胸导管损伤 有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管 胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉 因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查 高位入路 前路 行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤 七 静脉穿孔和心包填塞 心包填塞及导管从静脉进入胸腔均非常危险 其死亡率高达80 95 由于病人常在穿刺置管1天后才开始出现临床表现 所以有时诊断很困难 因此 操作中导管插入不宜过深 妥善固定导管 使用材质较软的导管常可预防血管和心包填塞的发生 患者女 42岁 诊断左肺下叶周围型肺腺癌 行左肺下叶切除术 术前行右锁骨下静脉置管 手术顺利 回病房后 继续保留锁骨下静脉置管输液 生命征稳定 胸腔闭式引流通畅 引流液不多 手术后第1天前20h有淡血性引流液350ml 至术后24h 患者突然感胸闷 烦躁 面色苍白 呼吸急促 心率加快至150次 min BP下降至70 50mmHg 血氧饱合度 SaO2 80 随后发生呼吸心跳骤停 立即平卧位 行胸外心脏按压等抢救措施 同时建立两条外周静脉通路 快速输入平衡液等液体 约3min后 呼吸心跳逐渐恢复平稳 并持续应用升压药 多巴胺 扩容 输血等治疗 检查发现锁骨下静脉置管抽无回血 右肺呼吸音减弱 呈明显的胸腔积液征 立即停止锁骨下静脉置管抽无血 右肺呼吸音减弱 呈明显的胸腔积液征 立即停止锁骨下静脉置管输液 拔除锁骨下静脉置管 行右侧胸腔闭式术 引流出淡红液体1700ml 经积极治疗后 脱离危险 并行化疗等治疗后 好转出院 讨论 锁骨下静脉置管已输液24h 输液2500ml 分析原因可能是锁骨上静脉置管插入过深或患者改变体位 致导管穿破血管进入胸腔 在治疗过程中 大量液体输入胸腔 是造成并发症的直接原因 预防 选择质地柔软的导管 导管留置后须在X线透视下确定导管前端的位置和走行方向 减少局部活动 防止导管尖端移位 导致心包堵塞 每次接液体前 常规回抽 观察有无血液回流 如无回流禁输入液体和药物 拍X片检查 证实导管尖端是否穿破心肌壁 密切观察病情 如病情突然恶化如紫绀 颈静脉怒张 静脉压高 动脉压低 心音低 突然呼吸改变 或心跳骤停 应怀疑心脏穿孔或心包堵塞 八 感染感染是中心静脉插管的常见问题 一般为有皮下感染和全身感染两类 前者较易发现 通常在穿刺点出现轻微红肿时即已将导管拔除或更换了穿刺点 因而严重的皮下感染少见 然而 中心静脉导管引起的全身感染较隐蔽 常常是在患者出现了不明原因的发热之后才予以重视 后经导管培养得以证实 九 血栓形成 导管阻塞导管置入后 体表创面被血浆组织蛋白包裹 纤维蛋白在导管内表面沉积 细菌可以附在其上 并迅速被生物膜包裹 免受机体吞噬形成血栓 长期置管的患者 输入的不同药物混合后产生微颗粒可导致堵管 高营养物质因分子颗粒大 输入速度慢 易粘附在导管腔内导致堵管 另外频繁呕吐 咳嗽 呃逆的患者 血液反流至导管内 也是极易发生导管阻塞 患者 男 56岁 肺癌术后复发 2000年3月13日下午因外周输液困难行右侧颈内静脉置管 次日晨7Am诉呼吸困难 吸氧后好转 15日晨 输液冲管时回抽出较多淡红色液体 立即送检 示 脂肪球 红细胞记数40 6 109 L 考虑导管未在颈内静脉 急诊行右颈内静脉插管造影 未见腔静脉及心脏大血管显影 再次回抽仍可抽出淡红色乳样液体 回抽无阻力 X片 在右侧颈内静脉导管推注76 泛影葡胺20ml 次日摄片造影剂呈不规则状在右肺中 下野 未见上腔静脉及心脏大血管显影 请麻醉科和胸科会诊 认为导管在右侧壁层胸膜外间隙 若导管在胸膜腔 则胸片应有液胸表现 肋膈角变钝 而患者胸片示右胸肋膈角锐利 右肺影象较左肺组织模糊 故插管不进入胸腔 在壁层胸膜外间隙中抽出液1100ml淡红色乳糜样的液体后拔除插管 动脉穿刺的并发症 一 血栓形成和动脉栓塞动脉穿刺留置动脉内导管引起血栓栓塞是最严重的并发症 桡动脉是动脉插管最常用的穿刺部位 动脉栓塞发生率为17 肱动脉44 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严重后果之一 其中插管处远端皮肤缺血的发生率最高 掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发生率为0 5 3 而在桡动脉血栓形成患者中的发生率为10 血管造影和尸体解剖均证实 在桡动脉插管引起的血栓形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞 Johnson认为在冲洗溶液推注过程中 皮肤穿支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症 应用较小动脉导管降低这种并发症发生率 动脉栓塞发生的可能诱因有 1 置管时间较长 2 导管过粗或质量较差 3 穿刺技术不熟练或血肿形成 4 重症休克和低心排血量综合征 外周血流缓慢 桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关 因此 由于女性动脉一般较男性为细 其动脉插管后动脉闭塞发生率较高 Weiss和Gattiker认为20G导管来说周长15cm的手腕是安全下限 细的手腕 桡动脉较细 宜选用较细的导管 导管的材料亦影响血栓形成的发生率 Teflon 聚四氟乙烯 导管引起的血栓形成远低于聚丙烯 聚氯乙烯或聚乙烯导管 因此 在动脉穿刺时要注意避免血栓形成升高因素 留管时间大于20h 聚乙烯导管 而非聚四氟乙烯导管 间断冲洗 而非持续冲洗 18G导管 而非20G导管 女性患者 导管逐渐变细 而不是平直的 Allen试验异常 桡动脉 足背动脉比较表浅 穿刺方便 易固定 操作简单 止血容易 不易产生严重的并发症 且一条血管可反复穿刺及连续使用 对于足背动脉或桡动脉较细弱 搏动微弱或高度浮肿者可考虑用肱动脉直穿 肱动脉位置亦较表浅 且搏动有力 命中率高 但此处穿刺要求技术熟练 最好能一次成功 不宜反复穿刺 桡动脉穿刺并发症 筋膜间隔综合征系肢体损伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变 即由于间隙内容物的增加 压力增高 致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血 坏死 由于一次穿刺不成功 拔针后按压穿刺点不准确 腕部迅速肿胀 患者自述疼痛难忍 称为 手腕部筋膜间隔综合征 给予布比卡因臂丛神经阻滞麻醉 硫酸镁持续冷湿敷 患肢制动 控制血压 营养支持等措施 观察治疗2 3日 疼痛 局部肿胀可消失 手及腕部功能可恢复正常 脉搏血氧仪用于肢体血供检测的体会拟检测肢体之拇 拇趾或患指 指夹上脉搏血氧仪探头 开机后观察SPO2及脉搏扫描波形 若SPO2 95 脉波清晰 表明肢体血供良好 对拟行动脉置管者再同时压迫桡 尺