心包穿刺术

1,患者张某，男，60岁。主诉：气短3月，夜间不能平卧1天。查体：血压80/70mmHg，面色苍白，口唇紫绀， 端坐呼吸，颈静脉怒张，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，心尖搏动不能扪及，叩诊心脏浊音界向两侧扩大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝肋下2cm，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。辅助检查：胸片及心脏超声如下：,2,胸片,3,心脏超声,4,请问：诊断明确之后，什么是最简单有效的治疗？,赵莹,心包穿刺术,6,定义,心包穿刺抽液术(简称心包穿刺术)是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。,7,适应症,欧洲心脏病学会2004年心包疾病诊断与治疗指南建议心包穿刺适应证如下：类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液20mm,可疑为化脓性或结核性心包积液。a类：UCG示舒张期心包积液10-20mm，但为了除外化脓性或结核性心包炎 ，可疑肿瘤性心包积液。b类： UCG示舒张期心包积液10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎、肿瘤性心包炎。,8,适应症,一.治疗性穿刺：任何原因引起的严重心脏填塞。需心包腔内注入药物。虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。少数室性心动过速者，需在心外膜进行射频消融术。,9,适应症,二.诊断性穿刺：原因不明的心包积液，通过心包穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细菌和病理细胞，作结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。,10,禁忌症,少量心包积液或局限于左心室后壁的心包积液；心包积液诊断未经证实者；慢性缩窄性心包炎；通过其他诊断技术已明确心包积液病因，且无明显心脏压塞症状的患者；出血性疾病，严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证；拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者；不能很好配合手术操作的患者。主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌!,11,术前准备,核实心包穿刺的指征和禁忌证。超声心动图或X线检查，以定位、明确进针方向与深度，同时测量从皮肤穿刺点至心包的距离，以决定进针的深度。检查确定所需设备功能良好，描记12导联心电图。药品，2%利多卡因及各种抢救药品。器械，5ml及50ml注射器、心包穿刺包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、心包引流管、肝素帽2个、纱布、敷贴等。建立静脉通道，必要的术前用药，如镇静药及阿托品。择期手术者禁食4-6小时。向患者及家属说明手术目的及方法，以解除紧张情绪。签署知情同意书。,12,操作步骤,1. 体位：患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。2. 定位：确定穿刺部位和方向。常采取以下两个部位：剑突下和心尖部,剑突下,心尖部,13,操作步骤,2. 定位： 心尖途径：胸骨左缘第五肋间，心浊音界内侧1-2cm的部位进针，沿第6肋骨上缘向右、向后指向脊柱正中线进入心包腔。进针深度为35cm。 剑突下途径：在剑突与左肋缘夹角处进针(最好在肋缘下1.5cm)，穿刺针指向左肩并与皮肤成30-40角(即向上、向后稍向左)，进入心包腔后下部。,14,15,16,六、操作步骤,超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。,17,操作步骤,3. 洗手，打开穿刺包，戴手套，检查物品。4. 消毒穿刺点周围皮肤，覆盖无菌洞巾。5. 麻醉：从穿刺点至心包壁层做局部浸润麻醉。注意：麻醉进针方向与穿刺进针相同。,18,六、操作步骤,6. 穿刺：将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针沿局麻时的方向及深度缓慢进针。待针尖抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。,19,六、操作步骤,7. 抽液：进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液。当针管吸满后，取下针管前，应先夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。8. 抽液完毕后，拔出穿刺针或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。 9. 术后嘱患者静卧休息，密切观察生命体征24小时。,20,注意事项,应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后12分钟再行穿刺。操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色，如出现心电监测早搏，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。首次抽液不应过多过快，一般抽取100ml，如果是减压性穿刺也不应超过200ml，以后可逐次增加到300500ml。严格无菌操作，及时夹闭导管，防止空气进入心包腔。引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。,21,并发症的预防及处理,1肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化