免疫性流产的诊断及治疗

免疫性流产的诊断及治疗,重庆国宾妇产医院主任医师胡丽砂,一、定义,不孕症：女性无避孕性生活至少12个月而未孕。在男性则成为不育症。不孕症分为原发性不孕与继发性不孕我国的不孕症的发生率为710%。,二、不孕症的原因,女性不孕 1、盆腔因素：输卵管异常、盆腔粘连、子宫内膜异位、生殖道肿瘤及畸形等，占35%。 2、排卵障碍：持续性无排卵、多囊卵巢综合征男性不育不明原因不孕1、免疫性2、卵子质量3、遗传缺陷等,近年生殖免疫研究表明,复发性流产的病因,约50%60%与免疫紊乱有关。随着对免疫性复发流产机制的研究和治疗的发展,目前治疗成功率已超过90%。关于免疫性流产的分类,一般可分为自身免疫型和同种免疫型两类。但是,根据不同因素导致流产所表现的免疫病理变化不同,可将免疫性流产归纳为5种情况:,( 1)表现为封闭抗体产生不足的同种免疫紊乱。病理变化的特点为:滋养细胞浅着床、血管重铸障碍、滋养细胞的合体层形成不足以及在种植部位有针对滋养细胞的免疫攻击征象。(2)抗磷脂抗体(APLA)形成,引起胎盘微循环血栓的形成。胎盘的病理变化为:蜕膜血管炎、蜕膜血管栓塞。(3)组织非特异性抗体(如抗核抗体、抗DNA抗体)形成,损害胎儿和胎盘DNA,引起胎盘炎症。表现为:绒毛炎、绒毛间质炎和蜕膜炎。,(4)组织特异性抗体(如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗甲状腺抗体、抗孕激素抗体等)形成,也可损害胚胎和滋养细胞。胎盘的变化表现出存在APLA 和抗DNA抗体的特点。NK细胞(CD56+和/或CD19+ 5+ )数量增加或活性升高, 疑为免疫性流产患者,应对相关因素进行全面检测,了解免疫紊乱的类型,进行针对性的治疗。值得注意的是,部分患者可能同时存在多种不良因素,应综合治疗。,封闭抗体的作用,正常孕产妇血清中的封闭抗体主要是针对胚胎HLA抗原和主要表达于滋养层细胞的TLX抗原而产生的,可通过与相应抗原结合而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤,从而维持正常妊娠。,同种免疫性流产,胎儿1 /2基因来自父系,故可认为正常妊娠是一种成功的半同种移植。如孕妇对胚胎半同种抗原识别低下和反应性低下,孕期无法产生适当的封闭抗体和保护性抗体,则可使胚胎遭受排斥、流产,故称之为同种免疫病型流产,同种免疫型复发性流产的诊断至今缺乏特异性检测指标,其方法是排除性诊断。诊断标准主要为: ( 1)患者有连续3 次或3次以上的自然流产病史; ( 2)无活产、死产、死胎史;(3)经常规病因筛查未发现染色体、解剖、内分泌异常和感染存在;(4)自身抗体阴性:包括ACL、LAC、所以不被母体免疫系统所排斥,和母胎界面生理性抑制反应增强有关。这种免疫状态又称为妊娠免疫耐受,有学者认为这种免疫耐受主要和封闭抗体相关,封闭抗体可通过与母体反应性淋巴细胞结合,或通过与半同种异体抗原结合,达到阻断细胞免疫反应的目的。因此,封闭抗体阴性者可用淋巴细胞注射主动免疫治疗,刺激封闭抗体的产生。,主动免疫疗法的适应证:,( 1)夫妻染色体核型分析正常; (2)无生殖道畸形; (3)内分泌检查正常;(4)无弓形虫、巨细胞病毒等感染; (5)自身抗体检测结果为阴性:包括ACL、LAC、抗核可抽提的抗原抗体(抗Smith、SS2A、SS2B、RNP抗体)和ANA等检测均阴性; ( 6)微量淋巴细胞毒试验阴性或其他封闭抗体检测阴性。,淋巴细胞主动免疫治疗方法,注射方法为皮内注射,需采用丈夫新鲜淋巴细胞,但当丈夫存在传染病或其它身体疾患时,也可注射健康第三者的淋巴细胞。治疗从孕前开始。国外多采用孕前孕后各免疫4 次,免疫淋巴细胞总数120 106 ,间隔3周。第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠,如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1 个疗程免疫。,同济医院方法,我院在上基础上加以改进,每次免疫的细胞总数仅为(2030) 106 ,孕前、孕后各2次,取得疗效相同。并发现采用丈夫的淋巴细胞的疗效与采用无关第三个体的疗效差异无显著性。主动免疫的指征之一是患者封闭抗体缺乏或低下,早期有少数病例报道经主动免疫治疗后可见封闭抗体水平增高,但是多数研究报道没有观察到这种阳性结果。,疗效观察,所以国际上目前不存在公认的、统一的、可靠的观察主动免疫疗效的指标。同济医院长期对不明原因的复发性流产进行主动免疫治疗,患者多没有观察到转为阳性的结果。这也反过来证明原因不明性复发性流产至今缺乏特异性的诊断指标。,主动免疫的疗效肯定,国外报道成功率约65% ,同济医院16年来应用主动免疫治疗,妊娠成功率长期以来保持在约86. 7%。,注意事项,一般说来主动免疫是比较安全的,无明显严重副反应,必须严格控制操作流程但是如果供血者的健康条件缺乏严格控