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疾病 基础医学知识 Medical InternalTrainingInternalUseOnly MIA1790912 概述 骨重建骨折骨质疏松症骨质疏松骨折骨质疏松的预防和治疗 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨的构造与组成 一 骨从形态上分为皮质骨 密质骨 和松质骨皮质骨骨的外侧壁 坚强管状结构单位骨量是松质骨的4倍最大程度承重占人体骨量的80 松质骨骨的内层骨小梁组成 网状结构 排列方向与骨压力 应力线方向一致骨转换率高 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨的构造与组成 二 骨由有机质 无机质和细胞组成无机质主要是钙的羟基磷灰石晶体 占总重量的2 3有机质主要是胶原蛋白和蛋白聚糖 占总骨重量的1 3细胞包括破骨细胞 成骨细胞 骨细胞 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 成骨作用和溶骨作用 成骨作用与钙化 骨的生长 修复或重建过程 称为成骨作用 osteogenesis 成骨过程中 成骨细胞先合成胶原和蛋白多糖等细胞间质成分 形成所谓 类骨质 继而骨盐沉积于类骨质中 此过程称为钙化 calcification 溶骨作用与脱钙 骨在不断的新旧更替之中 原有旧骨的溶解和消失称为骨的吸收 boneresorption 或溶骨作用 osteolysis 溶骨作用包括基质的水解和骨盐的溶解 后者又称为脱钙 decalcification Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨重建 骨重建是骨骼系统的最主要代谢活动包括破骨细胞进行的骨吸收和成骨细胞进行的骨形成 紧密结合 而成为一种偶联过程在骨吸收与骨重建过程中 成骨细胞与破骨细胞共同作用 骨质疏松主要侵袭骨重建更为活跃的松质骨骨重建的一个周期在松质骨成人为4 5个月 皮质骨更长皮质骨的年转换率是4 松质骨为25 每年正常骨丢失率2 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨重建的基本生理过程 破骨细胞 成骨细胞 类骨质 骨矿化 衬细胞 小管 激活期 破骨细胞前体转化为破骨细胞吸收期 破骨细胞出现 吸收骨质 形成吸收陷窝转换期 破骨细胞消失至成骨细胞出现形成期 成骨细胞制造新骨 填充吸收陷窝 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 激活期 破骨细胞前体转化为破骨细胞 形成期 成骨细胞制造新骨 填充吸收陷窝 吸收期 破骨细胞出现 吸收骨质 形成吸收陷窝 转换期 破骨细胞消失至成骨细胞出现 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨代谢及钙平衡的调节 骨组织是体内最大的钙的储存库 钙是骨结构中最重要的矿物成分 骨的代谢与钙的平衡有着密切的关系 骨形成时钙从血浆中进入骨质 骨吸收时钙从骨中释放入血 骨的形成与骨的吸收相当时 钙处于平衡状态 这种平衡状态受到体内激素的调节 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 钙调节激素 人体内调节钙的主要激素 1 25 OH 2D3 PTH hCT1 25 OH 2D3 双向调节PTH 促进骨吸收和溶解 使骨钙释放入血 升高血钙hCT 抑制骨吸收其他激素 雌激素 甲状腺素 糖皮质激素 前列腺素 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨代谢及钙平衡的调节 人体内钙平衡主要受甲状旁腺素 PTH 降钙素 VitD的影响 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 低钙血症 低钙血症hypocalcaemia是指各种原因所致的甲状旁腺激素分泌减少或靶组织对其作用出现抵抗 维生素D缺乏或代谢异常 使骨钙释放减少 肾小管重吸收或肠道钙吸收障碍 从而引起的血游离钙浓度降低的一组临床症候群 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高 严重者可导致呼吸困难 心律失常 甚至猝死 低钙血症是重要的诊断依据血清总钙水平 2 13mmol L 8 5mg dl 有症状者 血总钙一般 1 88mmol L 7 5mg dl 血游离钙 0 95mml L 3 8mg dl 高钙血症 高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高 血清钙浓度高于2 75mmo1 L即为高钙血症 血清钙大于4 5mmol L 可发生高钙血症危象 如严重脱水 高热 心律紊乱 意识不清等 患者易死于心搏骤停 坏死性胰腺炎和肾衰竭等 高钙血症主要见于甲状旁腺机能亢进 其次为肿瘤及服用过量维生素D 症状有体重减轻 全身肌肉软弱无力 头痛 失眠 食欲减退 恶心 烦渴 多饮 多尿等 治疗 扩容 促尿钙排泄 抑制骨吸收药物 双膦酸盐 降钙素 糖皮质激素其他 概述 骨重建骨折骨质疏松症骨质疏松骨折骨质疏松的预防和治疗 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨折 骨折即骨的完整性和连续性中断全身表现 休克 大出血 剧烈疼痛等体温 开放性骨折考虑感染局部表现 畸形 反常活动 骨擦音和骨擦感疼痛 局部肿胀与瘀斑 功能障碍诊断 病史和体征 x线检查 最常用 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨折愈合过程 1 血肿炎症机化期 伤后6 8小时形成血块 2周完成纤维连结2 原始骨痂形成期 标志 桥梁骨痂形成 临床愈合约4 8周3 骨板形成塑性期 原始骨痂被替代 死骨清除和新骨形成 约8 12周 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨折临床愈合标准 1 局部无压痛及纵向叩击痛2 局部无异常活动3 X线显示骨折处有连续性骨痂 骨折线已模糊4 拆除固定后 上肢负重 下肢行走 连续观察两周骨折处不变形 愈合时间 成人松质骨4 5个月 皮质骨更长 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 影响骨折愈合的因素 全身因素 年龄 健康状况局部因素 1 骨折的类型和数量2 骨折部位的血液供应3 软组织损伤程度及有无嵌入4 感染 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 概述 骨重建骨折骨质疏松症骨质疏松骨折骨质疏松的预防和治疗 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 3 31 2020 20 2010中国65岁以上人群占人口总数的比例 1 数据来源第六次全国人口普查2 中国统计年鉴2011年 在未来20年内 全球将有4 5亿人庆祝他们的65岁生日1 1 OsteoporosInt Jul2011 22 7 2049 2050 T值 2 5的患者8176万50岁以上人群中骨质疏松症患者6944万骨量减少214百万 ZhuHMetal OsteoporosInt2010 21 765 772IOF theAsiaAudit2009 中国骨质疏松患者比例 骨质疏松症的定义 正常骨的骨微结构 骨质疏松症的骨微结构 Osteoporosis 以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度主要包括两个方面 骨量和骨质量 骨质量包括微结构 骨转换率 损伤积累 例如 微骨折 骨质强度和矿化程度 NIH NationalInstitutesofHealth ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA 2001 285 785 795 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨量 骨质量和骨强度 骨量 即骨密度 是单位体积骨的重量 骨密度检查或X线检查可以发现骨量的减少骨质量 单位体积骨的支撑强度 即抗骨折的能力 它取决于骨小梁的结构 骨强度表示骨骼某一局部在不发生骨折条件下承受最大的力 是骨量和骨质量的整和 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨量的变化与年龄的关系 年龄 岁 8 12 16 20 30 50 70 90 男性 女性 骨量 60 80 40 老年骨质疏松 绝经后骨质疏松 年龄 岁 骨量峰值 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨小梁与骨质疏松症 a 正常骨小梁结构 b 横向骨小梁的破骨细胞活跃 形成骨缺陷 c 骨缺陷继续扩大 部分横向骨小梁断裂 d 横向骨小梁消失 缺少交叉结构的骨小梁 支撑能力大大减弱 易发生骨折 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松发病的决定因素 骨量峰值降低 快速骨丢失 骨量 骨的结构 骨转换 矿化程度 微小损伤积累 骨折危险 骨质量 骨强度 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松症临床表现 一 疼痛约70 腰背酸痛或周身酸痛 负荷增加时加重或活动受限二 脊柱变形约20 严重者可有身高缩短和驼背 椎体压缩骨折可致胸廓畸形三 骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 原发性骨质疏松的诊断 临床通用指标 脆性骨折 骨强度下降的最终体现 发生即可诊断骨密度 BMD 仅能反映大约70 的骨强度双能X线吸收法 DXA 诊断金标准 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松症的诊断标准 Guidelinesofpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis 1998 Geneva中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编2006年5月 临床常用的推荐测量部位是腰椎1 4和股骨颈 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨吸收 骨形成 正常状态下 骨吸收 骨形成 高转换型 骨吸收 骨形成 低转换型 原发性骨质疏松的分类 I型绝经后骨质疏松 高转换型 常见于绝经不久后的妇女 多在51 60岁 骨丢失主要为骨小梁 特别是脊柱 II型老年性骨质疏松 低转换型 多在65岁以后 主要侵犯椎体和股骨上端 老年人性腺功能低下 新陈代谢降低和肾合成维生素D激素减少等使骨形成不足 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 1 内分泌疾患所致骨质疏松 性腺功能减退 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 肾上腺皮质功能亢进2 结缔组织疾病 红斑狼疮 类风湿性关节炎3 与饮食有关的骨质疏松 缺钙 缺维生素 慢性酒精中毒4 药物所致骨质疏松 长期使用肝素 氨甲蝶呤 糖皮质激素5 废用性骨质疏松 长期卧床 航天失重6 其它疾病所致骨质疏松 各种髓内肿瘤 多发性骨髓瘤 淋巴瘤和白血病 继发性骨质疏松 Medical InternalTrainingInternalUseOnly Paget s病 畸形性骨炎是局限性骨重建异常的疾病 好发于55岁后 西方人群发病率高 亚洲地区低 在中国属于罕见病 按发病方式分类 1 家族性2 散发性病因尚未完全阐明 主要是遗传和环境因素共同导致 临床表现 不同个体差异很大 多数患者表现不明显 X线检查或ALP显著增高被发现 常发现骨痛 可发生病理学骨折 受累骨骼呈X线特征性表现 治疗 药物治疗首选双膦酸盐 也可使用降钙素 手术治疗 概述 骨重建骨折骨质疏松症骨质疏松骨折骨质疏松的预防和治疗 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折现状 全球每3秒发生一次骨质疏松性骨折 每22秒发生一次椎体骨折1在美国80 骨质疏松骨折患者为绝经期后的女性2 随着全球人口老龄化 骨质疏松的负担将持续增加 预计到2050年估计全球髋部骨折发生率男性将增加310 女性将增加240 3 50岁以上的女性平均每3个中有1个将经历一次骨质疏松性骨折 JohnellO17 1726NationalOsteoporosisFoundationFastFacts http www nof org osteoporosis diseasefacts htm AccessedSeptember12 2007 InternationalOsteoporosisFoundation http www iofbonehealth org health professionals html Medical InternalTrainingInternalUseOnly 老年人 女性发生于绝经期后 男性在60岁以上骨质疏松者骨质丢失量的 来自脊柱 患者常因发生脊柱骨折或股骨上端骨折而来就医骨量明显降低 BMD都低于2 5SD以上 伴有重度骨质疏松症轻微暴力即可导致骨折骨质疏松性骨折是脆性骨折 因此是完全性骨折 不存在部分性骨折 骨质疏松骨折的特点 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨折 骨质疏松的主要并发症 髋部骨折是骨质疏松骨折中后果最严重的一种高死亡率 高致残率 对老年人危害极大发病率随年龄的增长而增加 地区差异较大病死率 15 20 存活者50 终身残废 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨折 骨质疏松的主要并发症 脊椎骨折是老年人最常见的OP骨折 是老年人背痛 脊柱变形及驼背的主要原因 在体重的作用下即可导致脊椎变形 压缩骨折 许多患者不能自己发现 随年龄增长而上升 女性比男性高2 3倍桡骨远端骨折最早发生 骨质疏松的信号 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折带来的后果 患者活动受限 急性骨丢失加重骨折愈合时间延长 愈合质量降低内固定松动再发骨折风险提高患者致残率 死亡率增加经济负担增加 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 制动后发生急性骨丢失 制动后骨吸收率短期迅速升高 并伴随骨形成受到持续抑制 导致骨丢失制动后急性骨丢失量大 快速 持续患者每周骨丢失约占骨总量的1 相当于正常情况下一个人一年的 生理性骨丢失量 半年内的丢失量高达人体骨总量的30 钙吸收负平衡 以每天150 200mg的速度丢失骨钙 TsakalakosNetal Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture OsteoporosInt 1993Dec 3 6 337 40刘忠厚主编 骨质疏松学 第1版 北京 科学出版社 1998 250 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 急性骨丢失可使患者陷入骨质疏松恶性循环 骨丢失加剧 骨折愈合延迟 骨质疏松加重 卧床 活动少 再骨折 致残 死亡 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折带来的后果 患者活动受限 急性骨丢失加重骨折愈合时间延长 愈合质量降低内固定松动再发骨折风险提高患者致残率 死亡率增加经济负担增加 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 老年患者骨折愈合时间显著长于青壮年患者 骨折愈合时间 周 0 5 10 15 青壮年 老年 股骨颈 股骨转子间 股骨干 FromPro Hong DiscusingOP 国内的流行病学调查显示 老年患者髋部骨折包括股骨颈 股骨转子间和股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折愈合时间较正常骨折延长 刘忠厚 骨矿与临床 中国科学技术出版社 2006 P229 纤维骨痂 软骨骨痂 骨性骨痂 纤维骨痂 软骨骨痂 骨性骨痂 正常骨折 2 4个月 较正常骨折愈合时间延长 骨质疏松骨折 软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢 破骨细胞活跃 骨吸收旺盛胶原纤维形成不足矿化相对较少骨形成迟缓骨痂成熟迟缓 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折带来的后果 患者活动受限 急性骨丢失加重骨折愈合时间延长 愈合质量降低内固定松动再发骨折风险提高患者致残率 死亡率增加经济负担增加 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 假体松动 失稳是人工关节翻修手术的常见原因 美国全髋关节翻修术最常见的前3位原因 BozicKJ etal JBoneJointSurgAm 2009 91 1 128 133 李守民 等 中国骨与关节损伤杂志 2010 25 12 1060 1062 中国人工髋关节置换术后翻修常见原因 假体无菌性松动是中国人工髋关节置换术后翻修最常见原因 假体周围局部骨质疏松的原因 生物性原因假体周围的磨损碎屑激发吞噬细胞发生反应 吞噬细胞分泌与骨吸收有关的分子 刺激破骨细胞进行骨吸收 引起假体周围骨溶解生物力学原因骨骼内植入假体后 负重应力主要由假体传递 相应部位的骨骼承载减少 造成骨重建负平衡 引发假体周围局部性骨质疏松 郭世绂 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001年8月 P412 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折带来的后果 患者活动受限 急性骨丢失加重骨折愈合时间延长 愈合质量降低内固定松动再发骨折风险提高患者致残率 死亡率增加经济负担增加 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 73 21 32 骨松骨折增加继发脆性骨折的风险 1Meltonetal OsteoporosInt1999 2Blacketal JBoneMinerRes1999 3CauleyJAetal OsteoporosInt2000 11 556 既往椎体骨折与再发椎体骨折的关系 AdaptedfromLindsayRetal JAMA2001 285 320 1993 1998年4项骨质疏松治疗多中心研究中 随机接受安慰剂治疗的2725绝经后女性患者 在研究第一年新发椎体骨折与既往椎体骨折相关性 椎体骨折发生率 基线状态椎体骨折发生数 0 1 1 2 0 5 10 RR 5 1 3 1 8 4 RR 2 6 1 4 4 9 15 RR 7 3 4 4 12 3 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折带来的后果 患者活动受限 急性骨丢失加重骨折愈合时间延长 愈合质量降低内固定松动再发骨折风险提高患者致残率 死亡率增加经济负担增加 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 400 350 300 200 150 100 50 0 250 天数 百分比 64 7 383 181 骨折1年内 随访2 5年内 髋部骨折后只有40 患者1年内能保持无辅助独立行走 骨质疏松骨折后严重后果 致残率增加 KeeneGS ParkerMJ PryorGA Mortalityandmorbidityafterhipfractures BMJ1993 307 1248 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 进入护理之家患者比例 平均护理之家治疗时间 骨质疏松骨折患者 同年龄同性别无骨折人群 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 64 7 383天 181天 椎体骨折数量与死亡率正相关 KadoDMetal ArchInternMed1999 159 1215 Pfortrend 0 001 死亡率 每1000患者年 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 1 2 3 4 5 椎体骨折数量 45 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 临床骨折相对死亡风险骨折干预研究 FIT 6459名55 81岁绝经后女性平均随访3 8年 任何症状性骨折 年龄因素调整后的死亡风险 95 CI 0 1 2 5 16 非椎体骨折 其他骨折 前臂骨折 椎体骨折 髋部骨折 10 6 7 8 6 CauleyJAetal OsteoporosInt2000 11 556 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折带来的后果 患者活动受限 急性骨丢失加重骨折愈合时间延长 愈合质量降低内固定松动再发骨折风险提高患者致残率 死亡率增加经济负担增加 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折是社会和个人共同的经济负担 骨折后 手术治疗 住院 药物 功能丧失 以及对家庭资源耗费等多种经济负担在日本 社会一年光用于髋部骨折护理的费用高达4 9亿美元香港医疗系统中 大约每年有4500例髋部骨折病人 住院总费用约为5千万美元2007 2008在澳大利亚共有82 000患者因脆性骨折住院 其中17 000余例髋部骨折 TheAsia PacificRegionalAudit epidemiology cost burdenofosteoporosisin2013 概述 骨重建骨折骨质疏松症骨质疏松骨折骨质疏松的预防和治疗 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松的预防 最终目的 避免初次骨折和再次骨折骨质疏松是可以预防的 初级预防 未发生过骨折但有骨质疏松危险因素 或已有骨量减少者 二级预防 已有骨质疏松症或已发生过骨折 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松的预防 预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 但与遗传有密切关系 合理膳食 摄取足够的钙和维生素D适量户外运动从而增加肌力 增加骨骼负荷 维持骨量性激素 避免吸烟 饮酒及摄入大量咖啡 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 国际指南对于骨质疏松治疗的衡量标准 国际骨质疏松协会 IOF 要求对骨质疏松骨折危险因素进行评估 存在危险因素或以往脆性骨折病史人群有治疗需要者 给予骨密度测量 当骨密度T值 2 5时给予相应治疗1 2美国国家骨质疏松基金会 NOF 建议骨密度T值 2或者T值 1 但存在骨质疏松危险因素人群即应给予抗骨质疏松治疗2均明确应全面评估患者骨折风险 进行治疗骨质疏松治疗 不应单纯依靠骨密度的测量结果3 4 KanisJA DelmasP BurckhardtP CooperC TorgersonD Guidelinesfordiagnosisandmanagementofosteoporosis OsteoporosInt1997 7 390 406 KanisJA TorgersonD CooperC ComparisonoftheEuropeanandUSApracticeguidelinesforosteoporosis TrendsEndocrinolMetab2000 11 28 32 InternationalOsteoporosisFoundation http www iofbonehealth org health professionals html AccessedSeptember12 2007NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy Osteoporosisprevention diagnosis andtherapy JAMA2001 285 785 95 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 骨质疏松骨折风险的衡量 骨折风险预测简易工具 FRAX 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX 可以通过以下网址获得 http www shef ac uk FRAX 个体免费 批量企业版需收费 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究 所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值 借用中国人局部地区的流行病学资料 临床上可参考其他国家的资料 美国指南中提到FRAX 工具计算出髋部骨折概率 3 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20 时 视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率 5 61 治疗策略 一 基础措施 1 调整生活方式均衡饮食 适当户外活动 戒烟限酒 防止跌倒2 骨健康基本补充剂 钙剂 维生素D峰值骨量 人一生中最高的骨量 决定了老年时的骨量 骨峰值的高低及骨丢失快慢决定了骨质疏松是否发生 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 钙剂 元素钙 日500 1000mg 最大允许量日2000mg碳酸钙 含钙40 枸橼酸钙含钙21 乳酸钙 含钙13 葡萄酸钙含钙9 常用药有 协达利含元素钙200mg 片钙尔奇D含元素钙600mg 片和维生素D125IU 片乳酸钙0 5g 片含元素钙65mg 片葡萄酸钙0 5g 片含元素钙45mg 片 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 维生素D 维生素D 日400 800IU国际骨质疏松基金会的推荐是 60岁以及60岁以上的成年人为预防跌倒和骨折而每天服用800到1000IU的维生素D活性维生素D 适量的可促进骨形成和矿化 并抑制骨吸收 对增加骨密度有益 能增加老年人肌肉力量和平衡能力 防止跌倒 鱼肝油丸 含维生素D1000IU 丸和维生素A10000IU 丸 可隔日服一丸1 25 OH 2D3 0 25ug 丸 日0 25ug或0 25ug 次日2次 进口罗盖全 国产盖三淳 1 羟维生素D 0 25ug 次日2次 国产盖诺真 法能 霜叶红等 进口阿法迪三 萌格旺 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 钙和维生素D的推荐量和最大允许量 800IU 50岁400IU 成人200IU 2000mg 1000mg 800mg 中国营养学会 2000IU 65岁600IU 成人400IU 2500mg 800mg 700 800mg 欧洲 2000IU 70岁光照少800IU 70岁600IU 成人400IU 2500mg 成人 50岁1200mg 成人 50岁1000mg 美国国家科学院 1997 最大允许量 推荐量 最大允许量 推荐量 维生素D 钙元素 治疗策略 二 药物治疗 适应症 已有骨质疏松或已发生过脆性骨折 或已有骨量减少并伴有骨质疏松危险因素者 药物 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 药物治疗 FDA批准适应症 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 雷尼酸锶 曾用于PMO 因其心血管不良反应大已禁止使用 骨质疏松症疗效衡量 短期 3 6个月内 血液 尿液骨重建生化标志物长期 6个月以上 骨密度远期 3年以上 骨折风险 廖二元代谢性骨病 双膦酸盐 作用机制 增加破骨细胞凋亡 降低骨转换 特点 口服吸收率低 5 于食物同服吸收下降 在骨内半衰期长 与骨结合可长达数年 阿伦膦酸盐 研究证实可明显提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险 常见胃部刺激症状 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 激素替代治疗 HRT 雌激素可抑制骨转换阻止骨丢失 防治绝经后骨质疏松适应症 有绝经期症状及 或骨质疏松及 或有骨质疏松危险因素禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 血栓性疾病等进行性雌激素替代治疗的副作用主要是乳房肿痛 增加乳腺癌 25 和子宫内膜癌发生率 但这些可随着加用孕酮而消除 因此 建议有子宫的妇女接受雌激素时 应同时用孕激素制剂周期治疗 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 机制 有效抑制破骨细胞活性 降低骨转换至绝经前水平特点 只用于女性 选择性作用于雌激素的靶器官 对乳房和子宫无不良影响 雷诺昔芬 试验证实能阻止骨丢失 增加骨密度 降低椎体骨折发生率 不良反应 潮热 血栓栓塞 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 甲状旁腺素 PTH 试验证实小剂量有促进骨形成的作用 能有效治疗绝经后严重骨质疏松 增加骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生的危险 适用于绝经后妇女 患有不同程度疾病及多种危险因素的患者 以及不能耐受口服双膦酸盐的患者严重骨质疏松患者 治疗时要监测血钙 Medical InternalTrainingInternalUseOnly 降钙素 特异性地直接作用于破骨细胞 减低它的活力与数量增强成骨