吸入麻醉优势及专家共识解读.ppt

ICC培训课程1吸入麻醉优势 吸入麻醉优势 起效迅速 快进快出麻醉气体浓度监测 可控性强无术中知晓使用方便 灵活心脏保护作用安全 2 起效迅速 快进快出 3 七氟烷起效和消除速度快 YasudaN etal AnesthAnalg 1991 72 316 324 研究观察了7例健康男性吸入氧化亚氮 七氟烷 异氟烷 氟烷后 30分钟内麻醉剂肺泡浓度 吸入浓度 FA FI 肺泡浓度 停止吸入时的肺泡浓度 FA FAO 的变化 结果显示七氟烷起效和消除速度都较快 4 8 七氟烷吸入麻醉诱导时间短 起效快 PhilipBK etal AnesthAnalg 1999 89 623 627LiaoR etal EurJAnaesthesiol 2010 27 930 934 静脉肺 丙泊酚 七氟烷 七氟烷可被快速的洗脱 6 七氟烷吸入麻醉 恢复优于丙泊酚 DajunS FirishJandPaulW AnjesthAnalg1998 86 267 73 7 预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度 方法 排空手控呼吸囊 打开逸气阀 将蒸发器调至8 新鲜气流量6 8L min 然后放开呼吸囊 并持续60秒 使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷 吸入麻醉快速诱导重要事项 预先呼吸回路填充 8 常用诱导方式 潮气量法 七氟烷蒸发器起始刻度为8 患者平静呼吸 也可深呼吸 意识消失后改为辅助呼吸当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度 避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制麻醉诱导开始前做回路预充 加快吸入诱导的速度诱导速度快 过程平稳 是吸入诱导最常用的方法 9 常用诱导方式 肺活量法 高浓度快诱导法 预先作呼吸回路的填充患者 通常大于6岁 在呼出肺内残余气体后 做一次肺活量吸入8 的七氟烷 氧流量6L min 并且屏气 患者在20 40秒内意识消失随后降低七氟烷浓度至3 5 4 5 辅助呼吸 在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快 也很平稳 需要患者的合作 10 麻醉气体浓度监测 可控性强 11 MAC 是指在一个大气压下 50 动物或人对伤害性激不发生反应 动 的最低肺泡药物浓度MACawake 意识恢复的浓度MACbar 阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应的浓度 MAC及MAC变形 12 MAC清醒MACMACBAR 患者 100500 意识消失 患者不动 心率 血压 遗忘 无体动 无自主神经反射 0 7 2 4 15 七氟醚呼气末浓度 13 可持续测定 FA或呼气末 可判定为动脉分压 即效应部位分压 因此FA或呼气末 与制动和催眠这两个临床相关的终点直接相关 MAC和MAC苏醒 剂量 反应曲线陡直 变异性低 易于控制 呼气末分压 14 MAC监测 准确可靠 Nickalls Mapleson BJA 2003 91 170 15 七氟烷吸入麻醉深度可测 1 KatohT etal Anesthesiology 1998 88 642 650 2 ChenG etal EurJAnesthesiol 2009 26 928 935 16 不能测定 不良剂量 反应曲线 个体差异大 TCI期间所测得的和估计的丙泊酚血浆浓度相关性差 r 0 14 P 0 36 丙泊酚 和BIS值之间的离散性 ChenG etal EurJAnaesthesiol2009 26 928 35 丙泊酚测得浓度 gml 1 测得丙泊酚浓度 丙泊酚血浆测得浓度与脑电双频指数之间的关系 gml 1 r 0 56 P 0 001 丙泊酚估计浓度 gml 1 丙泊酚血浆测得浓度与估计浓度之间关系 gml 1 虚线表示识别线 r 0 14 P 0 36 17 吸入麻醉监测 必须监测吸入氧气浓度 重视低氧报警监测呼吸回路中麻醉气体浓度呼气端吸气端监测呼气末CO2浓度长时间低流量麻醉和紧闭回路吸入麻醉者 建议设立有毒气体监测 CO 18 维持麻醉深度 吸入麻醉药选择 手术类型患者实际情况维持麻醉深度 BIS 40 60之间Narcotrend指数 D1 E2单纯吸入维持时 呼气末吸入气体浓度一般维持在1 3MAC以上以吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药来满足手术条件时 一般采用中流量麻醉 2L min 吸入浓度设定为1 0 1 5MAC呼气末吸入麻醉药物浓度 0 6MAC 以避免发生术中知晓 19 无术中知晓 20 21 未体动 未用肌松药患者接受强效吸入麻醉药知晓风险为零 DominoKB Anesthesiology 1999 90 1053 61 22 MAC苏醒 MAC 患者 100500 药物 清醒 无清醒 无体动 体动 23 MAC苏醒MAC 患者 100500 药物 入睡 制动 未用肌松药患者极不可能出现知晓 甚至在那些极其不肯丧失意识 并且极容易制动的患者 他 她 在受到伤害性刺激后仍能靠挣扎来显示其仍觉醒 24 MAC苏醒MAC 患者 100500 药物 入睡 制动 制动却仍有意识的患者不存在 25 七氟烷 的术中知晓风险低 预防知晓核查表 至少给予0 5 0 7MAC的吸入麻醉剂 吸入麻醉专家共识 呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0 6MAC 以避免发生术中知晓 MashourGA etal Anesthesiology 2011 114 5 1218 33 2011年吸入麻醉临床操作规范专家共识2007年术中知晓预防和脑功能监测专家共识 术中知晓专家共识 监测呼气末吸入麻醉药浓度 维持 0 7MAC 26 使用方便 灵活 27 七氟烷 方便 28 多个输注泵丙泊酚 包装x3术中报警迫使您更换注射器静脉管线 打开包装 折叠 圈结 三通开关 还是有包装 忘记打开 高压报警 无药物 打开开关 推注瑞芬太尼 窒息瑞芬太尼需要溶解一旦脱开 就有无任何药物注入的风险 冲洗时若未就近连接到导管端 会产生推注效应 TIVA TCI 繁琐费力 备皮 过期了吗 单次使用 29 七氟烷没有计算错误的担忧 30 心脏保护作用 31 相比丙泊酚诱导 七氟烷对平均动脉压的影响更小 32 心肌特异的抗原 肌钙蛋白 肌钙蛋白 tropnin 是心肌特异的抗原 具有优越的心肌特异性 正逐步成为急性心肌梗死的诊断 金标准 在正常生理条件下血液中检测不到肌钙蛋白 如果在血液中检测到肌钙蛋白 超过2ng ml 警戒线 表明有心肌损伤 任何水平的心肌损伤都有影响患者的临床转归 33 全程应用七氟烷具有更好的心肌保护作用 StefanG DeHert etal Anesthesiology2004 101 299 310 34 七氟烷全程组术后肌钙蛋白 浓度明显低于丙泊酚组 StefanG DeHert etal Anesthesiology2004 101 299 310 丙泊酚组 n 50 喜保福宁 前组 n 50 喜保福宁 后组 n 50 喜保福宁 全程组 n 50 35 七氟烷麻醉缩短体外循环患者ICU和总住院时间 DeHertSG etal Anesthesiology 2004Jul 101 1 9 20 36 七氟烷麻醉用于心脏手术患者预后更好 DeHertSG etal Anaesthesia 2009 64 953 960 37 ACC AHA推荐 在非心脏手术中 具有心肌梗死风险且血流动力学稳定的患者在全身麻醉维持阶段使用吸入麻醉剂可获益 证据级别 B 38 安全 39 挥发罐 人体吸入 肺部 多数以原型经呼吸道排出体外 3 5 在肝脏代谢 七氟烷体内代谢率极低 七氟烷进入体内后 大多以原型经呼吸道排出体外七氟烷在体内既不经还原代谢生产自由基中间产物 也不经氧化代谢产生酰化产物 故几乎无肝毒性2 1 Delgado HerreraL etal CNSDrugReviews 2001 7 1 48 120 2 俞卫锋 上海医学 2010 33 2 111 115 40 对平均动脉压的影响更小 平稳 ThwaitesA etal BrJAnaesth 1997 78 4 356 361 41 观察吸入麻醉药使用后 患者的心血管稳定性 七氟烷与地氟烷相比心血管稳定性更 EbertTJ etal AnesthAnalg 1995 81 S11