多胎及双胎妊娠-dr.emma

双胎及多胎妊娠,Dr.emma,长沙市中心医院产科章雪莲,概 述,定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿发生率： 1895年Hellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。,概 述,影 响 因 素,遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用,影响因素：遗传,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,影 响 因 素,遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用,影响因素：年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,影 响 因 素,遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用,影响因素：内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,影 响 因 素,遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用,影响因素：促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%,死 亡 率,围产儿死亡率，不同国家不等 双胎 2063.2 三胎 164 四胎以上 219 一胎儿死亡率 26孕产妇死亡率是单胎的2倍,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,分 类,分 类,双卵双胎（DC dizygotic twins）,机理：由两个受精卵同时发育而成。,特点： 性别相同或不同； 相貌、体态同普通兄弟姐妹； 各有独立的胎膜和胎盘；,分类：双卵双胎,一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,分类：单卵双胎,桑椹期（早期囊胚）1836%,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,胎盘,羊膜,羊膜,单卵双胎形成机理之二,分类：单卵双胎,受精后第48日（晚期囊胚）66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。,单卵双胎形成机理之三,分类：单卵双胎,受精后第913日（羊膜囊形成后）5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈两脐带直径及血管数有差异 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异一胎儿有水肿,双胎输血综合征（TTTS）,欧盟标准:确诊为单绒毛膜;妊娠周数小于26周;受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,双胎输血综合征（TTTS）早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎输血综合征（TTTS）预 后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素水肿,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(3060 W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在1626周,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等,胎儿镜下脐带结扎,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。,双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD),双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD),双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8%sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD) 原 因,脐带: 脐带帆状附着, 脐带扭转, 脐带死结, 脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血压&贫血早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,宫内死亡 脑瘫畸形 早产梗阻性难产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,宫内死亡 MC 12% DC 4%病理改变 血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）-绒毛间栓塞和凝血功能障碍,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响,神经系统后遗症多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）MC 12% DC 4%病理改变血栓性物质血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）早产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防,警惕高危因素胎儿监测 胎动NST qw彩色多普勒超声 q2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠选择性减胎,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处 理,期待治疗加强胎儿监护&凝血功能胎儿大脑中动脉血流新生儿颅脑彩超,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机,孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）-MC孕32周终止妊娠-DC孕3435周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎盘早剥,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治 疗 原 则,个体化的治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测 q12w NST 多普勒凝血功能的监测 q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则,终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评估和长期追踪,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)小 结,分娩孕周和胎盘病理决定预后单绒毛膜双胎预后较差孕早期判断绒毛膜性质非常重要保守治疗是可行的综合评估早产与继发死胎的风险,双胎生长不一致(discordant growth twin）,双绒毛膜双胎还可以是AGA与SGA的不一致生长。,双胎生长不一致(discordant growth twin）,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。产后诊断：新生儿体重之差20%产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）,原因,双胎生长不一致(discordant growth twin）,早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50%,双胎生长不一致(discordant growth twin）,孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异15%辅助诊断,双胎生长不一致(discordant growth twin）,估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎生长不一致。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。,TTTS&双胎生长不一致,双胎生长不一致(discordant growth twin）超声检测,早孕期： 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性, CRL的差异 孕卵种植的位置孕中晚期： 胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、 脐带 脐动脉血流S/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MC每2周监测1次,DC每月监测1次。,双胎生长不一致(discordant growth twin）实验室监测,监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析注意凝血纤溶系统异常的检查,包括D-Dimer,血脂水平检查必要时监测自身抗体。,双胎生长不一致(discordant growth twin）干涉,合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生,双胎之一畸形的处理,治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎儿期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎 须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可能16周后进行减胎手术的风险较16周前高出3倍减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎21三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法,多 胎 的 妊 娠 期 管 理,意 义,早孕反应较重容易发生缺铁性贫血还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。,妊娠期管理,1.1预防贫血 1.2预防妊高征的发生 1.3预防早产,妊娠期管理,预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生 。,妊娠期管理,预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。,妊娠期管理预防早产,：卧床休息 卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的,妊娠期管理预防早产药物的应用,(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次16g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。,妊娠期管理预防早产药物的应用：,2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。,妊娠期管理预防早产药物的应用：,3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。,妊娠期管理预防早产药物的应用：,糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者;或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3次4。,妊娠期管理预防早产：,。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产 。,妊娠期管理分娩期管理,分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,妊娠期管理分娩期管理,有妊娠期合并症者分娩时机的选择： 34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,妊娠期管理分娩期管理,若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：孕周34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （头 /横位）及横 /头位者。 ( 2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 (3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩 (5)其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。（6）联体双胎孕周26周,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,双头碰撞,双头交锁,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或 35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩 ,临产后第一产程的处理 ,原则上与单胎妊娠无区别 ,因此关键是第二产程的处理。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全 ,待胎头下降到 S+ 3水平以下时 ,行阴部神经阻滞麻醉 ,会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘侧脐带末端应做显著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐带 ,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩,第 2个胎儿的娩出 第 1个胎儿娩出后宫内环境改变 ,第 2个胎儿的静脉 PO2、 新生儿 Apgar评分常较第 1个胎儿差 ,因此应掌握好处理方式。第 1胎儿娩出后应立即阴道检查 ,确定第 2胎儿的胎产式及胎先露 ,助手在腹部将胎儿维持在纵产式 ,下推胎先露于骨盆入口处 ,密切监测胎心率的变化 ,排除脐带先