断肢(指)再植、手外伤教案

新新乡乡医学院教案首医学院教案首页页 课程名称外科学 授课题目手外伤 断肢 指 再植 授课对象2008 级临床医学本科 时间分配 2 学时 课时目标 手外伤的应 用 解 剖 10 分钟 损伤原因 10 分钟 手外伤的检查与诊断 20 分钟 手外伤的处理原则 10 分钟 断肢 指 的概念 5 分钟 断肢的急救 5 分钟 断肢的适应症 禁忌症 10 分钟 断肢再植的原则 术后处理 并发症10 分钟 授课重点 手外伤的检查方法和治疗原则 断肢 指 的急救及手术原则 授课难点 手外伤的检查方法和治疗原则 断肢 指 的急救及手术原则 授课形式大班启发式理论与病案相结合授课形式 授课方法 多媒体 参考文献 外科学 第七版教科书 吴在德吴肇汉主编 人民卫生出版社 黄家驷外科学 第六版 吴阶平 裘法祖主编 人民卫生出版社 实用骨科学 第三版 胥少汀 葛宝丰 徐印坎主编 人民卫生出 版社 思考题 手外伤的检查方法和治疗原则 断肢 指 的急救及断肢 指 再植手术原则 教研室主任 及课程负责 人签字 教研室主任 签字 课程负责人 签字 年 月 日 年 月 日 断断 肢 指 再肢 指 再 植植 Limb replantation and digital replantation 一 断肢的概念 1 完全性断肢 外伤所致肢体断离 没有任何组织相连或虽有残存的 损伤组织相连 但在做清创时必须切除的 称为完全性断肢 2 不完全断肢 肢体骨折或脱位伴 2 3 以上软组织断离 主要血管断 裂 不修复血管 远端肢体将发生坏死的称为不完全断肢 上述为离断程度分类 致伤原因分类 切割离断 撕裂离断 辗轧离断 挤压离断等 二 断肢的急救 包括止血 包扎 保存断肢和迅速转运 1 止血 局部包扎止血是最简便有效的方法 大血管损伤所致大出血 可采用气囊止血带止血 注意部位 时间 压力 250 300mmHg 错误的 方法有橡皮管捆扎 2 包扎 无菌敷料或清洁布类 不涂用药水或撒敷消炎药物 3 保存断肢 视运送距离而定 完全性断肢的保存 干燥冷藏法 即 将断肢用无菌或清洁敷料包好 放入塑料袋中再放在加盖的容器内 外周 加冰块保存 以防冻伤 注意断肢不能用任何液体浸泡 不完全断肢 注意将肢体用木板等固定 切忌将肢体强拉或将机器倒转 4 迅速转运 越快越好 分秒必争 三 适 应 症 1 全身情况许良好是断肢再植的必要条件 抢救生命第一 保留肢体 第二是基本原则 2 肢体的条件 断离肢体必须有一定的完整性 断肢保存完好 于受 伤性质有关 3 再植有一定的时限 常温下 6 8 小时 原则为越早越好 分秒必争 4 离断平面 现在无明显平面限制 5 年龄 6 双侧上肢或下肢或多个手指离断 原则是先轻后重 先拇指后其它 四 禁 忌 症 1 全身性慢性疾病如不允许长时间手术 出血倾向者 2 断肢多发骨折及严重软组织挫伤 3 断肢长期浸泡 4 明显超过再植时限的断肢 5 精神不正常 拒绝再植 不能配合者 6 合并其他部位的严重损伤 臂丛神经损伤 失去感觉和运动功能的 上肢 高龄 体弱患者 五 断肢再植的原则 1 彻底清创 普通清创处理 断端神经 血管清创 2 重建骨的连续性 恢复其支架作用 3 缝合肌腱 8 字法 kessler 法等 4 重建血液循环 2mm 以上用 8 0 或 9 0 无损伤线 2mm 以下用 11 0 无损伤线 5 缝合神经 外膜加束膜法 6 闭合伤口 应完全闭合 不遗留任何创面 7 包扎 六 断肢再植术后处理 一般处理 室温 烤灯 禁烟 抬高患肢 卧床 10 14 天等 全身情况 低血容量 心 肾 脑中毒等 再植血液循环观察 指标有皮肤颜色 皮温 毛细血管回流试验 指 趾 腹张力 指 趾 端侧方切开出血 血管危象 动脉危象和静 脉危象 防止血管痉挛 预防血栓形成 罂粟碱 山莨菪碱 预防感染 功能锻炼 主动和被动功能锻炼 七 并发症 1 全身并发症 失血性休克 中毒性休克 大肢体严重创伤 缺血时间长 严重感染 毒素吸收造成 急性肾功能衰竭 肾缺血和肾毒素因素 2 局部并发症 血管危象 肢体肿胀 血管破裂出血 伤口感染常见 张力大 止血不彻底 伤口感染 皮肤坏死 手手 外外 伤伤 HandHand injuryinjury 一 应 用 解 剖 1 手部皮肤特点 手掌皮肤 皮肤厚而坚韧 角化层较厚 皮下有较厚的脂肪垫 垂直纤维与深部组织相连 不易滑动 手指部有网状间隔 皮下有神经血管行走 皮纹与关节活动相适应 手背皮肤 皮肤较薄而软 具有较好的弹性 软大的伸缩性和滑动性 2 手的肌肉 1 外在肌 手的屈肌 深屈肌 4 条 浅屈肌 4 条和拇长屈肌 1 条 手的伸肌 拇长 短伸肌 食 中 环 小指指总伸肌 小指 和食指固有伸肌 2 手内在肌 大鱼际肌 拇短展肌 拇短屈肌 拇对掌肌和拇收肌 小鱼际肌 小指外展肌 掌短肌 小指屈肌和小指对掌肌 蚓状肌 4 条 骨间肌 掌侧 3 条 背侧 4 条 3 手部血管 动脉 掌浅弓 由尺动脉终末支与桡动脉掌浅支组成 掌深弓 由桡动脉终末支与尺动脉掌深支组成 静脉 主要在背侧 静脉网 4 手部神经 正中神经 尺神经 桡神经 手部骨骼 近 远排腕骨 掌骨和指骨组成 27 块 第一组 手的固定部分 包括第 2 3 掌骨 小多角骨和头状骨 有 坚强的韧带固定 成为手活动的中心和支持 第二组 拇指及其掌骨和大多角骨 具有较大的活动幅度 第三组 示指 有单独活动的伸屈肌 有较强的外展功能 第四组 环 小 中指 第 4 5 掌骨和钩状骨 对扩大手掌 协助 拇 示指的握 持等动作起配合作用 6 手掌间隙 掌中间隙 鱼际间隙 7 手的姿势 关节位置 休息位 腕关节背伸 100 150 轻度尺偏 掌指及指间关节半屈曲位 从示指至小指 越向尺侧屈曲程度越大 当腕关节被动背伸则手指屈曲程 度增加 腕关节掌屈时则手指屈曲程度减少 各指尖指向腕舟骨节结 拇 指轻度向掌侧外展 其指腹接近或触及示指远侧指间关节的桡侧 功能位 腕关节背伸 200 250 轻度尺偏 拇指处于对掌位 其掌指 及指间关节微曲 其他手指略微分开 掌指关节及近侧指间关节半屈曲 远侧指间关节略屈曲 各指间屈曲位置较为一致 二 损伤原因 1 刺伤 如钉 针 竹尖 小木片 小玻片等刺伤 特点是进口小 损 伤深 可伤及深部组织 并可将污物带入深部组织内 导致异物存留及腱 鞘或深部组织感染 2 锐器伤 日常生活中刀 玻璃 罐头等切割伤 生产劳动中的切纸机 电锯伤 伤口较整齐 污染较轻 伤口出血较多 伤口深浅不一 常造成 重要的深部组织如神经 肌腱 血管的切断伤 严重者导致指端缺损 断 肢或断指 3 钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤 可致皮肤裂伤 严重者可导致皮 肤撕脱 肌腱 神经损伤和骨折 重物的砸伤 可造成手指或全手各种组 织严重毁损 高速旋转的叶片 如轮机 电扇等造成断指或断肢 4 挤压伤 门窗挤压伤可仅引起指端损伤 如甲下血肿 甲床裂伤 远节指骨骨折等 车轮 机器滚轴挤压 则可致广泛的皮肤撕脱甚至全手 皮肤套脱伤 多发性开放性骨折和关节脱位 以及深部组织严重破坏 有 时手指或全手毁损性损伤需行截肢 指 5 火器伤 如鞭炮 雷管爆炸伤和高速弹片伤 特别是爆炸伤 伤口 极不整齐 损伤范围广泛 常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性 骨折 由于污染严重 坏死组织多 容易发生感染 三 手外伤的检查与诊断 1 全身情况检查 特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器 官的损伤 2 皮肤损伤的检查 了解伤口的部位和性质 皮肤缺损的估计 皮肤活力的判断 a 皮肤的颜色与温度 b 毛细血管回流试验 c 皮瓣的形状和大小 d 皮瓣的长宽比例 e 皮瓣的方向 f 皮肤边缘出血状况 2 肌腱损伤的检查 肌腱断裂表现出手的休息位发生改变 屈肌腱断 裂手指伸直角度加大 伸肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度增大 而其该 手指的主动伸指或屈指功能丧失 另外还有一些畸形如 鹅颈畸形 锤 状指 指路指 锤腕畸形 屈肌腱的检查方法 固定伤指中节 让病人主动屈曲远侧指间关节 若不能主动屈曲则为指深屈肌腱断裂 固定除伤指外的其他三个手指 让 病人主动屈曲近侧指间关节 若不能主动屈曲则为指浅屈肌腱断裂 当指 深 浅屈肌腱均断裂时 则该指两指间关节不能屈曲 3 神经损伤检查 手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均 位于前臂近端 手外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内 在肌功能障碍 正中神经损伤 拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇 示指捏物 功能障碍 尺神经 桡神经 4 血管损伤检查 5 骨与关节检查 手外伤处理原则 1 早期正确的急救处理 目的 止血 减少创口污染 防止加重损伤 迅速转送 方法 局部压迫包扎 止血带止血 2 早期彻底清创 时机 最好在伤后 6 8 小时进行 清创应彻底仔细 创面是否感染 取决于伤口最初的处理 3 正确处理深部组织损伤 4 早期闭合创口 5 正确的术后处理 制动与活动 正确的包扎 术后病情观察 手部骨折与脱位处理原则 最终治疗目的是恢复全手的灵活的功能为主 原则有 早期准确 复位和牢固的固定 早期消灭创面 尽量减少感染及肉芽创面的发生 以免瘢痕过多 影响功能 不需要固定的手指和部位 一定不要固定 并要鼓励早期练习功能 防止关节僵直 1 腕舟骨骨折 损伤机制 源于腕背伸 桡偏及旋前的暴力作用 背伸 95 桡偏 10 左右 分类 a 新鲜与陈旧 以 4 周为界 b 稳定与不稳定骨折 c 舟骨结节骨折 远侧 1 3 骨 折 临床表现与诊断 a 受伤史 腕关节强力背伸的外伤史 b 腕关节桡侧肿痛 鼻烟窝变浅 运动幅度减小或正常 舟骨结节 或鼻烟窝部角局限性压痛 纵向拇指挤压痛 c X 线检查 腕舟骨位 侧位 前后斜位和后前斜位 治疗 a 新鲜的稳定骨折 通常无需复位 以拇人字管型石膏固定即可 b 新鲜的不稳定骨折 方法多种 闭合复位为首选 c 陈旧的稳定骨折 无骨不连及坏死征象可予石膏固定 否则手术 治疗 d 陈旧的不稳定骨折 首选手术治疗 方法有植骨 桡骨茎突切除 和内固定等 并发症 a 近侧骨折段坏死 发生率为 30 40 b 骨折不愈合 2 第一掌骨基底部骨折 多由直接外力引起 骨折位于第 1 掌骨基底部 1cm 处 伤后局部肿胀 畸形 压痛 骨折近端 桡背侧移位 骨折远端 掌尺侧移位 手法牵引复位 石膏固定 4 6 周 3 Bennett 骨折 第一掌骨基底部骨折 骨折线通过关节面 小骨折片位于尺侧 骨折远端滑向掌侧及桡侧形成骨折脱位 手法复位容易 但固定困难 易再移位 可用克氏针予以固定 4 第二至四掌骨骨折 5 掌骨头骨折 6 指骨骨折 7 月骨脱位 掌骨骨折的经典固定 微型钢板固定 肌腱损伤 1 解剖生理特点 肌腱是肌肉的延续部份 由大量平行排列的胶原纤维组成 其间有少量 的肌腱细胞 肌腱的附属结构 a 腱周组织 b 肌腱的滑膜鞘 c 指纤维鞘管 d 拇指纤维鞘管 e 腕部肌腱支持带 肌腱的营养 a 肌腱的血液供应 b 滑液的扩散作用 c 肌腱的淋巴系统 肌腱 愈合 a 肌腱愈合分期 纤维支架形成期 纤维组织增生期 肌腱塑形初期 肌腱塑 形期 b 肌腱愈合机制 肌腱外愈合 肌腱内愈合 c 影响肌腱愈合的因素 制动的影响 创伤的影响 不适当的手术操作 2 肌腱