女性泌尿基础

April 2007,1,女性尿失禁诊断基础,April 2007,2,文献复习：压力性尿失禁（应力性）（Stress Urinary Incontinence（SUI） 是女性最常见的下尿路症状,Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14.,April 2007,3,女性压力性尿失禁的诊断,国际尿失禁咨询委员会有关单纯性压力性尿失禁诊断标准,A、诱发试验阳性B、排尿日记显示最大排尿量大300mlC、病史显示无尿频尿急症状D、排尿功能正常E、正常的最大尿流率F、无残余尿量,April 2007,4,女性压力性尿失禁的诊断,单纯性女性压力性尿失禁的诊断-医生需要做什么,详细询问病史：着重了解尿失禁发生前有无急迫排尿感觉，有无尿频尤其是夜尿次数增多做好排尿日记：详细记录23天患者每次排尿时间，排尿量，饮水时间及饮水量，OAB诊断: 平均每次排尿量小于200ml，每天平均排尿次数大于8次，有尿急多尿诊断：平均排尿量超过300，平均每天排尿次数超过8次，总尿量超过3000ml测定最大尿流率：正常值为20ml/s测定残余尿量：不能大于50ml,April 2007,5,女性压力性尿失禁的诊断,单纯性女性压力性尿失禁的诊断-需要什么设备（简易无创法）,尿流率测定仪膀胱容量测定仪,April 2007,6,女性压力性尿失禁的诊断,尿流率检查的结果受设备精确度、年龄、尿量、体检、性别、腹压、有无导管、逼尿肌功能、残余尿、心理病理因素影响。,残余尿量（PVR） 残余尿是指当排尿结束的瞬间膀胱内残留的尿液容量。残余尿量是泌尿科、妇科治疗前对膀胱尿道功能进行评估的重要指标，也是对药物治疗效果来进行跟踪观察的客观依据和手术科室术后效果评价的标准之一。残余尿量大于50100ml视为异常,女性压力性尿失禁 嘱患者储尿至膀胱有尿的感觉时行膀胱容量测量法，并嘱患者咳嗽，观察有无漏尿。200ml为正常，若低于150ml提示膀胱敏感。当患者达到通常排尿感时，行膀胱容量测定并进行自由尿流率检查和残余尿计算。如膀胱容量小于300ML或大于800ml，禁止直接进行压力性尿失禁手术。如最大尿流率小于15ml/s，排尿量小于150ml则为异常。如果最大尿流率大于15ml/s,残余尿量小于100ml膀胱容量正常，预示行吊带或手术治疗后尿潴留并发症的风险性小。如果Qmax低、PVR高，提示患者通常存在逼尿肌压力弱。,April 2007,7,女性压力性尿失禁的诊断,尿流率的评估选择轻便易用精确的尿流率,MMS Flowmaster MMS Alpha MMS Plus Alpha,April 2007,8,女性压力性尿失禁的诊断,尿流率测定的具体步骤,隐私环境 排尿量应大于200ml 测定之前可采用膀胱容量测定仪评估尿量是否足够 女性病人应采用坐位排尿需要坐便椅 排尿时应嘱患者不能碰尿流率仪 排尿结束后根据排出尿量和排尿前尿量计算残余尿量,April 2007,9,尿流率,April 2007,10,女性压力性尿失禁的诊断,最大尿流率应大于20ml/s 正常图形应为“钟形”曲线 既使最大尿流率正常，但图形异常也提示可能存在膀胱功能障碍,April 2007,11,Urge22%2,Mixed29%2,女性压力性尿失禁的诊断,最大尿流率降低：下尿路梗阻或逼尿肌收缩力减弱，尿流率本身不能区别两者,下尿路梗阻,逼尿肌收缩力减弱,最大尿流率正常图形异常残余尿量出现,残余尿量过多。,异常尿流率,April 2007,12,正常的尿流率,最大尿流率正常 接近“钟型”的连续尿流率曲线 无残余尿量,残余尿量是下尿路功能障碍诊断的一个重要因素。,April 2007,13,女性压力性尿失禁的诊断,膀胱容量测定仪+尿流率仪式是最经济、最实用的评估盆底功能障碍的非侵入性检查设备。得到ICI（国际尿失禁咨询委员会），ICS等国际学术组织及众多国内外知名专家的推荐，是国际流行的实用非侵入性无菌检查新概念。进而使用生物刺激反馈仪对患者进行非手术分级治疗，是低投入高回报、学术价值高，多用途的使用新技术。,+,膀胱容量特点：无创、非侵入性、评估膀胱功能的专用设备。携带方便、易于使用，自动化程度高，可在数秒内提供测试结果。锂电池供电。自动扫描12个切面，准确程度高。无耗材。,April 2007,14,女性压力性尿失禁的诊断,膀胱容量测定仪(BladderScan)的应用价值,在尿流率测定前评估是否有足够的尿量 无创测定残余尿量 于尿流率前后即刻进行膀胱容量的评估，能最为准确地计算残余尿量,BladderScan 可在待产，分娩，产后以及妇科手术中帮助医护人员判断导尿的必要性。在门诊，妇科医生经常会遇到各种关于排尿问题的主诉，包括尿潴留，尿频，和疼痛性膀胱综合症。BladderScan可以帮助医护人员评估这些症状并做出相应处理。,April 2007,15,女性压力性尿失禁的诊断,对于尿失禁病人，膀胱过度充盈所致的尿失禁是导尿的指征。导尿前，医护人员可根据以下步骤利用BladderScan 确认膀胱充盈程度：请病人排尿，测量并记录排出尿量。 或估计尿失禁所排出的尿量使用 BladderScan 测量膀胱残余尿量如有导尿指征，则进行导尿。,膀胱容量测定仪的其他临床应用价值,尿潴留的诊断：患者不能排尿时，即刻床旁的膀胱容量测定能了解膀胱内是否充满尿液，以判断是否为尿潴留，尤其是适用于产后排尿困难的诊断，避免有创导尿检查 验证留置的导尿管是否通畅：留置尿管时常出现尿管梗阻引起患者不适，也可能为尿管刺激引起的膀胱痉挛所致，该设备能随时了解膀胱内有无尿液，如膀胱内充满尿液提示尿管梗阻，或无尿液则为膀胱痉挛导致的不适。 自家导尿辅助判断：神经原性膀胱自家导尿需要在导尿前了解尿量，该设备能随时准确判断储尿量，减少不必要的导尿，减少感染的风险 辅助产后的膀胱训练 最新的膀胱重/量测定仪能测定膀胱重量及其变化，以了解压力性尿失禁术后是否对膀胱功能产生明显影响,April 2007,16,复杂性女性压力性尿失禁的评估-尿动力诊断,是否需要分型诊断？是,尿动力学对不同类型尿失禁的定义,（1）压力性尿失禁表示一种症状：病人主诉在体力活动中的尿液非随意流失；它也是一种体征：在体力活动中（咳嗽等）同步观察到尿液从尿道流失。真性压力性尿失禁是指在缺乏逼尿肌收缩的情况下、当膀胱腔内压超过最大尿道压时出现的尿液非随意流失。,April 2007,17,（2）急迫性尿失禁是一种症状：是一种与强烈的排尿欲望（尿急）相联系的尿液非随意流失。从尿动力学方面说，急迫性尿失禁是指伴有尿急感觉（缺乏体力活动时）的逼尿肌非随意收缩所产生的尿液流失。（3）混合性尿失禁：如压力性尿失禁与急迫性尿失禁的合并存在。,April 2007,18,（4）反射性尿失禁是指在患者缺乏排尿欲望和感觉的情况下、由于逼尿肌反射亢进和/或尿道非随意松弛所导致的尿液流失，其仅见于神经源性下尿路功能障碍的患者。（5）充溢性尿失禁是指膀胱过度膨胀所致的尿液非随意流失。从尿动力学角度看，膀胱过度膨胀是指膀胱以恒定速度充盈致超过正常最大膀胱容积的状态。,April 2007,19,女性压力性尿失禁的分型,0型：典型病史，无尿动力学发现；I型：静止期尿道无下移，应力下尿道下移小于2 厘米；IIa型：静止期膀胱颈关闭，位于耻骨联合之上， 应力下膀胱颈开放；IIb型：静止期膀胱颈关闭，位于耻骨联合之下， 应力下膀胱颈开放；III型：静止期膀胱颈开放。,April 2007,20,分型诊断的要点,有无膀胱颈后尿道下移,有,尿道中段悬吊术（解剖型或ISD）,无,后尿道粘膜下膨胀物注射自体筋膜膀胱颈悬吊术张力悬吊？尿道中段悬吊术增加张力？,April 2007,21,分型诊断的目的决定手术术式,压力性尿失禁分型所需检查和设备,如何判断膀胱颈后尿道有无下移？,体检：患者消瘦一般无明显下移有阴道前壁膨出过度下移棉签试验。应力状态下膀胱颈后尿道造影排尿期影像尿动力学检查,April 2007,22,女性压力性尿失禁的诊断,女性压力性尿失禁的诊断,棉签试验,应力状态时棉签角度变化超过23度，表明有尿道下移。,如何判断膀胱颈后尿道有无下移？,April 2007,23,女性压力性尿失禁的诊断,女性压力性尿失禁的诊断,压力性尿失禁分型所需检查和设备,如何判断膀胱颈后尿道有无下移？,应力状态下膀胱颈后尿道造影排尿期影像尿动力学检查,需要X线检查床和影像尿动力学设备，一般不必要做以上两项检查即可判断是否存在膀胱颈后尿道有无下移,April 2007,24,女性压力性尿失禁的鉴别诊断,任何不符合单纯女性压力性尿失禁诊断者均需鉴别诊断,复杂性女性压力性尿失禁可能存在的问题,排尿容量减少,伴尿频尿急,盆腔器官膨出,OAB神经原性膀胱间质性膀胱炎泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道,OAB神经原性膀胱间质性膀胱炎泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道,神经原性膀胱逼尿肌老化,尿道狭窄膀胱颈梗阻,April 2007,25,复杂性女性压力性尿失禁的评估目的,是否存在有临床意义的压力性尿失禁压力性及合并急迫性的混合型尿失禁评估合并盆底器官膨出的压力性尿失禁评估 分析抗压力性尿失禁手术术后的风险逼尿肌功能的状况有无膀胱出口梗阻,April 2007,26,BLPP 膀胱漏尿点压力 灌注 50 ml/min.,Leak,Leak漏尿,LEAK,X X,BLPP 25cmH2O，术后持续性急迫性尿失禁发生率明显增高治疗对策术前行为治疗，盆底肌训练和抗胆碱能药物1. 如有效，能预测术后治疗的疗效2. 如有效，尿失禁症状明显减轻，重新评估手术指征单纯压力性尿失禁是否很严重？3. 如无效，提示术后可能出现顽固性OAB,混合性尿失禁,April 2007,31,女性压力性尿失禁手术合并症的危险性分析及治疗对策,排尿困难,膀胱逼尿肌受损的相关疾病,逼尿肌老化神经系统疾病长期梗阻损害盆腔放疗同时可能引起膀胱感觉和尿道顺应性的变化 盆腔手术史对盆底神经的破坏服用可能影响逼尿肌收缩功能的药物电介质紊乱，如低钾等。,尿动力学检查示，最大逼尿肌压力小于15cmH2O，术后排尿困难发生率明显增加,Iglesia, C. B., Shott, S. and Fenner, D. E. et. al. Obstet Gynecol, 91, 1998,April 2007,32,女性压力性尿失禁手术合并症的危险性分析及治疗对策,合并明显盆腔脏器膨出,可能存在的问题,膨出器官压迫尿道造成排尿困难因膨出器官压迫，可能会出现OAB膨出器官压迫尿道掩盖压力性尿失禁表现,控尿良好的盆底器官膨出患者术后出现压力性尿失禁的发生率为1122,Beck, R. P.Obstet Gynecol, 82: 387, 1993,April 2007,33,盆底功能障碍的保守治疗,盆底松驰引起的压力性尿失禁的保守治疗盆底松驰引起的急迫性尿失禁的保守治疗盆腔松驰引起的盆底器官膨出盆底松驰引起的性功能损害盆底痉挛及盆底疼痛,April 2007,34,盆底功能障碍的保守治疗,自主式生物反馈训练在盆底功能障碍治疗中的价值,压力性尿失禁盆底松驰，膀胱颈后尿道压力，出现压力性尿失禁急迫性尿失禁盆底松驰，盆底传入神经冲动减弱，盆底短反射负反馈抑制作用减弱，膀胱过度活动盆腔器官膨出盆底松驰，盆腔器官支持减弱，盆腔器官脱垂或膨出,核心问题盆底肌松驰,MMS尿动力附带的生物反馈训练针对以上疾病出现的核心问题增强盆底肌功能,April 2007,35,盆底痉挛盆底疼痛各种炎性刺激，盆底肌痉挛引起盆底疼痛，同时因传入神经冲动明显增加，盆底短反射负反馈抑制作用增强，引起逼尿肌收缩力明显减弱,盆底功能障碍的保守治疗,生物刺激反馈仪在盆底功能障碍治疗中的价值,核心问题盆底肌痉挛,利用生物反馈原理，以便患者准确掌握放松盆底肌的方法生理平