医疗保险服务医师申请登记表.doc

精品文档三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名性 别出生年月执业岗位身份证号联系电话专业技术职务资格获得时间执业资格类别()1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间医保政策考试成绩定点医疗