呼吸困难的识别及处理ppt课件.ppt

呼吸困难的判别及处理 呼吸困难 呼吸困难 主观 空气不足 呼吸费力客观 呼吸频率 深度 节律的异常 病因 呼吸系统疾病各种心衰中毒血液病神经精神因素 病例一 女 32岁 反复咳嗽 喘息2年余 加重入院多家医院诊断支气管哮喘 但治疗不佳神志清 双肺可及双相干罗音胸片未见明显异常 补充资料 体检 可见三凹征 吸气性呼吸困难 见于炎症 肿瘤 异物等原因引起的喉 气管 大支气管的狭窄和梗阻 吸气性呼吸困难 特点 吸气相困难典型 三凹征threedepressionsign 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 呼气性呼吸困难 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘 慢支 阻塞性肺气肿特点 呼气相困难 常伴哮鸣音 混合性呼吸困难 特点 吸气与呼气均感费力原因 广泛性肺部病变常见于 严重的肺炎 肺结核 肺栓塞 大量胸水或气胸等 病例二 男性 55岁 腹部手术一周后突发气促一天 咳 痰血 不烧半卧位 双肺未及罗音 下肢轻度水肿胸片 右肋膈角变钝 余未见异常 SpO2下降 补充资料 下床活动后出现P2 A2 剑突下心脏搏动增强血气 I型呼衰EKG 肺性P波B超 右心大 肺动脉增宽 PE PTE DVT PTE常为DVT的并发症 DVT是PTE发生的主要标识 二者是同一疾病的不同阶段 气体脂肪羊水肿瘤虫卵 肺栓塞 肺血栓栓塞症 DVT 99 90 1 危险因素 原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素 以高凝状态为主要特点 继发性创伤 骨折外科手术脑卒中 30 60 各种原因的长期卧床中心静脉插管 慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药 雌激素吸烟 肥胖急性心肌梗死 PTE的临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽呼吸急促 细湿罗音 哮鸣音 胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸 晕厥肺动脉高压的体征 血压变化 休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛 压痛患肢周径 健肢1cm 浅静脉扩张 患肢压痛 PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE结合危险因素 临床表现心电图 胸片 动脉血气分析D Dimer ELISA法 为阴性排除指标超声检查 心脏 下肢对疑诊病例进一步检查以确诊PTECTPA MRPA PAAPTE DVT的寻因B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图 IPG 核素静脉造影 X线静脉造影 血气 D D二聚体 动脉血气分析出现氧分压下降 低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞 D Dimer敏感性92 100 特异性40 43 左右若D Dimer 0 5mg L 可基本除外急性PTEELISA是较为可靠的检测D Dimer方法 胸片 区域性肺血管纹理稀疏 肺野透亮度增加局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张 右肺下动脉横径增宽 15mm 肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征 右心房 右心室增大多有异常表现 缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病 CTPA直接征象 直接征象血管腔充盈缺损 中心型或环形 半月形 附壁 间接征象肺动脉扩张 肺动脉高压 马赛克 征肺出血 肺梗死及继发的肺炎 伴发的胸腔积液 右心房室增大 心包积液 腔静脉扩张 螺旋CT SCT 肺动脉造影 CTPA CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值 对亚段PTE的诊断价值有限 但SCTA检查阴性 不治疗是安全的 1 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患 CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断 敏感性 90 97 特异性 90 98 定位诊断准确率94 12月29日 02 12 17 来源 阜外医院 马赛克 征 急性PTE的处理 一般处理 类似心梗吸氧 镇静 监护 镇痛 对症等PTE特殊处理 PTE的抗凝治疗 原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成 是其他治疗的基础适应证几乎所有PTE和DVT禁忌证活动性内脏出血 出血倾向 严重高血压 肝肾功能不全 近期手术史急性PTE的抗凝方案静脉泵入普通肝素 口服华法令皮下注射低分子肝素 口服华法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及APTT 低分子肝素 和PT 华法令 PTE的抗凝治疗 抗凝药物普通肝素首剂80IU Kg iv 2 4h后再以18IU Kg hivdrip 连续8 10天 监测APTT为对照组的1 5 2 5倍 LMWH 速壁林 5天50 59kg0 5mlH60 69kg0 6mlH70 79kg0 7mlH80 89kg0 8mlH华法林首剂15mg次日5 10mg 维持量3 5 5mg 3 6个月 监测PT 1 5 2 5 或INR 2 3 病例三 女性 65岁 腹部手术后2天胸闷 呼吸困难半天肢冷 R20次 分 双下肺少许湿罗音SpO2下降 监护仪显示血压 130 80mmHg 补充资料 无尿12hr脉搏细数 血压测不出 手动血压计 病因 呼吸系统疾病循环系统左或右心衰 心包压塞 血管栓塞中毒血液病神经精神因素 支气管哮喘与心源性哮喘的区别 病例四 女性 60岁 反复喘气 咳嗽半年 偶有进食 吞咽困难端坐位 双肺呼吸音减弱 偶干罗音肺CT 双肺纹稍多 SpO2下降血气 II型呼衰 补充资料 神清语利 矛盾呼吸CT 胸腺增大新斯的明试验 病因 呼吸系统疾病各种心衰中毒血液病神经精神因素 咯血的判别及处理 协和医院呼吸科 咯血Hemoptysis 定义 喉及以下呼吸道的出血 经口排出者 咯血呕血鼻出血口腔出血 吐血 咯血的病因 支气管疾病 支扩 肺癌肺部疾病 肺TB 肺炎等心血管疾病 二狭 肺A高压 高血压等其他 血液病 传染病 子宫内膜异位症 表3 咯血与呕血的鉴别 年龄 青壮年 肺TB 支扩 二狭40岁以上大量吸烟史 肺癌咯血量小量 500ml d 临床表现 1 咯血颜色鲜红 肺TB 支扩 肺脓肿铁锈红 大叶性肺炎等粉红色泡沫样 肺水肿 暗红 二狭砖红胶冻样 克雷伯B肺炎 临床表现 2 咯血的处理 一般处理 休息 镇静 止咳 患侧卧位中大量咯血垂体后叶素 18 20u缓慢静滴 孕妇 高血压