第六章心电图案例.ppt

心电图 学习目标 5 熟练掌握心电图的描记方法 学会分析几种常见的异常心电图 4 了解心电图产生的原理 分析方法与临床应用 2 掌握心电图导联 各波段特点及正常值 3 熟悉心电图的组成与命名 1 具有关爱病人 保护病人隐私的意识 心电图导联体系 心电图各波段的形成和命名 特点及正常值 心电图的描记方法 心电图产生原理及测量 重点 难点 重点难点 第一节心电图基本知识 一 心电图产生原理二 心电图导联三 心电图的组成与命名四 心电图描记 一 心电图产生原理 心电图 ECG 心脏在机械收缩前 产生的电激动可经人体组织传到体表 利用心电图机从体表记录心脏每个心动周期的电活动变化的曲线图形即为心电图 心电图的产生原理 一 心肌细胞的除极与复极 心肌细胞的除极与复极1 极化阶段2 除极阶段3 复极阶段 心电图的产生原理 心电图各波段的组成和命名 心电图的产生原理 心电图各波段的组成和命名 二 心电图导联 1 将电极放置于体表的不同部位 并通过导联线分别与心电图机的正负极相连形成电路 这种可记录心电图的电路连接方法称为心电图导联 2 目前广泛应用的为常规12导联体系标准肢体导联3个 加压肢体导联3个 aVR aVL aVF胸导联6个 V1 V2 V3 V4 V5 V6 1 标准导联正负电极的位置 导联 导联 导联 2 加压肢体导联正负电极的位置 导联轴 在每个导联正负极之间可画出一假想直线 称为该导联的导联轴 把三个导联向三角中心推 产生三条交叉的参照线 虽然把导联移向三角的中心 但是它们仍在原来的角度上 仍是原来的导联 产生同样的信息 aVR aVL aVF导联在不同的角度上交叉 产生另外三条交叉参照线 平分导联I II III组成的角 6个导联 I II III aVR aVL aVF会合形成6条匀称的交叉称的参照线 位于平行于病人胸部的平面上 前额面 心电图各导联记录同一个心脏的电活动 各导联的波型看起来不一样 因为是从不同的位置监测其电活动 从6个角度观察比一个角度好 从6个不同角度监测心脏的电活动给我们一个更为明确的图像 类似地 在某导联你可能看不到某个波 但用6个不同的肢体导联位置 该波在某些导联中将较好地显示出来 V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3位于V2与V4连线中点V4左锁骨中线与第5肋间相交处V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处 4 胸导联的导联轴系统 V7导联 左腋后线与V4同一水平处 V8导联 左肩胛线与V4同一水平处 V9导联 左脊旁线与V4同一水平处 V3R V6R导联 在右胸部与V3 V6对称部位 三 心电图的组成与命名 一 主要包括1 三个波P波QRS波群T波2 两个间期P R间期Q T间期3 一个段ST段 二 心电图各波段的形成及意义 1 P波心房除极波 P波的起始部代表右心房除极 终末部代表左心房除极 中间部代表右 左心房共同除极2 P R间期包括了P波和PR段 代表心房开始除极到心室开始除极的时间3 QRS波群心室除极波4 ST段自QRS波群终点到T波起点间的线段 代表心室缓慢复极的电位变化5 T波心室复极波 反映心室快速复极过程的电位变化6 Q T间期自QRS波群起点到T波终点的间距 反映心室除极和复极全过程所需要的时间 三 QRS波群命名 1 R波第一个在等电位线以上的正向波2 Q波R波之前的负向波3 S波R波之后的第一个负向波4 R 波S波之后再出现正向波5 S 波R 波之后再有负向波6 QS波整个QRS波群均向下7 顿挫或切迹若位于等电位线同侧的一个波有2个或以上的转折点 8 书写表示法一般可用英文字母的大小写来代表波幅的大小 如Q R S表示波幅较大者 q r s表示波幅较小者 QRS波群命名示意图 R r Qr QS Qrs qRs qR Rs rSR rSr qs rS 请确认主要的ECG波形 P QRS T波 四 心电图描记 一 描记方法1 设定心电图机2 连接导联线 1 红色 右上肢 黄色 左上肢 2 绿色 左下肢 黑色 右下肢 3 红 黄 绿 棕 黑 紫分别代表V1 V6导联3 描记各导联心电图4 整理并记录 二 控制心电图描记的质量 第二节正常心电图 一 心电图的测量二 心电图各波段特点和正常值三 心电图的分析方法与临床应用 一 心电图的测量 一 心电图记录纸1 横线代表时间 走纸速度为25mm s时每小格等于0 04秒2 纵线代表电压 标准电压时每小格相当于0 1mV 二 心率的测量1 心律规则心率 60 R R或P P间期 秒 如 R R间期为0 6秒 则心率为60 0 6 100次 分2 心律不规则需测量5个以上连续的R R或P P间期 取其平均值 代入上述公式 计算出心率 三 各波段振幅的测量1 正向波应从参考水平线上缘垂直测至波的顶端2 负向波应从参考水平线的下缘垂直测至波的底端3 双向波形应为上下振幅的绝对值之和 四 各波段时间的测量 1 测量各波时间应从波形起点的内缘 水平测至该波形终点的内缘2 12导联同步心电图仪分别从12导联同步记录中最早的P波 QRS波群 起点测至最晚的P波 QRS波群 终点 测量P R间期应从最早的P波起点测至最早的QRS波群起点 Q T间期应自最早的QRS波群起点测至最晚的T波终点3 单导联心电图仪P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群进行测量 P R间期的测量应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联 Q T间期的测量应取12导联中最长的Q T间期 测量PR间期QT间期QRS波群时间 测量R波振幅PR间期QT间期P波时间振幅 测量P波时间振幅R波振幅S波振幅QRS波群时间QT期间 测量P波时间QRS波群时间R波振幅S波振幅 测量PR间期QT间期 首先找到一个恰好落在粗纵线上的R波 0 2s0 4s0 6s0 8s1 0s1 2s 第一个R波出现在一条粗线上 然后寻找下一个R波 心率 60次 分钟 练习目测心率 A 100次 分钟 B 60次 分钟 C 150次左右 分钟 D 75分 分钟 心脏特殊传导系统 为说明电活动的方向性和强度 我们用心电 向量 表示 向量表示电除极的方向性和强度 我们用许多小的向量表示开始于心内膜并扩布到整个心室壁的心室除极 左心室产生较大的向量 综合向量的形成原则 如果我们将心室除极的全部小向量 包括其方向和量值 综合在一起 就可得到一个代表心室除极总方向的大的 平均QRS向量 正常成人的平均QRS向量 在3维空间测定下 是朝左 朝下 朝后 心室位于胸腔的偏左侧且心尖向下和向左 平均QRS向量指向人体的左下 较厚的左心室位于胸腔中偏后位置 促使向量指向后 I II III aVR aVL aVF都是在前额面上 所以我们可用肢体导联的QRS波群来计算心电轴 有了胸前导联 V1 6 才能测定心脏水平面的向量 什么叫水平面 前 后 左 右 横断面 前一张图是空间性 3D 的 但心电图学中通常所指的是它投影在前额面上的心电轴 额面的四周叫做上 下 左 右 一侧心室肥大 该侧可出现较强的电活动 于是平均QRS向量就向肥厚侧偏移 梗死区处于电静止状态 不产生电活动 不产生向量 故平均QRS向量就背离梗死区 即反方向向量已无对抗 如果心脏转位 则向量也依同样的方向转位 现在你可以看出 为什么平均QRS向量对心脏情况 可提供有价值的资料 1 电轴不偏移 导联QRS波群主波均为正向波2 电轴右偏 尖对尖往右偏 导联出现较深的负向波 导联的主波为正向波3 电轴左偏 口对口朝左走 导联主波为正向波 导联出现较深的负向波4 心电轴极度右偏 导联主波方向均向下 表明心电轴极度右偏 近年来主张定义为 不确定电轴 五 心电轴的测量 目测法 目测下图的平均QRS心电轴 口对口向左走电轴 左偏 尖对尖向右偏电轴 右偏 电轴正常 心电轴偏移的临床意义 1 心电轴左偏常见于横位心 肥胖 妊娠晚期 大量腹水等 及左心室肥厚 左前分支传导阻滞等 2 心电轴右偏常见于垂位心 右心室肥厚及左后分支传导阻滞等 一 P波代表心房肌除极的电位变化形态 一般呈圆钝形 有时可有轻度切迹 方向 I II avF V4 V6导联向上aVR导联向下时间 P 0 12s振幅 肢导 0 25mV胸导 0 20mv 当心肌细胞内除极的正波向正的 皮肤 电极移动时 在心电图上记录下来一个正的 向上的 波 6个导联 I II III aVR aVL aVF会合形成6条匀称的交叉对称的参照线 位于平行于病人胸部的平面上 前额面 正常心房除极的综合向量是 向左 前 下 aVR 上图 P波的形态表明激动不是来自窦房结这就是为什么能从这几个导联 I II avF V4 V6 aVR 来推测是否是窦性心率 激动来自窦房结 二 P R间期 P R间期与心率快慢有关 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 成人心率在正常范围时 P R间期为0 12 0 20秒 老年人和心动过缓者可略延长 但一般不超过0 22秒 QRS波群代表心室肌除极的电位变化时间 1V3V4的R波 S波avR导联的QRS波群主波向下 可呈QS rS rSr Qr型 面向左室的导联 V5 V6 I avL面向右室的导联 V1 V2 avR面向下壁的导联 II III avF 正常右心室是左心室壁1 3 正常时心室除极综合向量表现左心室占优势 avR导联的QRS波群主波向下 可呈QS rS rSr Qr型 除avR外 正常人其它导联不能出病理性 波正常人V1 V2不应出现 波 但偶尔可呈QS波 波振幅 1 4R 时间 0 04s 除avR外 它为什么特殊 aVR ST T反映心室复极过程ST段反映心室缓慢复极正常S T段多为一等电位线 可以有轻微的偏移在任一导联ST段下移一般不超过0 05mvST段上抬 V1 V2不超过0 3mvV3不超过0 5mvV4 V6和肢体导联不超过0 1mv T波反映心室快速复极形态 正常T波的形态圆钝 双支不对称 前半部斜度较平缓 后半部斜度较陡 方向 T波的方向大多与QRS主波的一致 即 V4 V6导联T波直立 aVR导联倒置 其余导联可以直立 倒置或双向 若V1T波向上 则V2 V6不应再向下振幅 除III avL avF V1 V3外 其他导联振幅不应低于同导联R的1 10 T波在胸联有时可很高 有时可高达1 2 1 5mV 尚属正常 ST T造成ST T异常有许多原因 继发性改变 因心室除极异常 心室肥大 室性早搏 预激综合征 束支传导阻滞等 引起心室复极异常原发性改变 因为复极本身的问题 而不是继发于除极异常 冠心病是原发性复极异常的一个最主要原因 常见ST T改变的原因 心室肥大 室性早搏 束支阻滞 洋地黄影响 早期复极 心包炎 冠心病 急性心肌梗死 室壁瘤 高低钾等 左室肥大 室性早搏 束支阻滞 急性心肌梗死 冠心病与运动 高钾血症 QT间期代表心室肌除极和复极全过程所需时间 QT间期长短与心率的快慢密切相关心率60 100次 分QT间期正常范围0 32 0 44sU波代表心室后继电位方向大体与T波相一致 三 心电图的分析方法与临床应用 1 分析方