七个单病种质量管理自我评价简表

急性心肌梗死质量管理内部审核 自我评价 用表 病案号 入院日期 出院日期 发病时间 年 月 日 时 分 到达急诊科首次 ECG 时间 年 月 日 时 分 溶栓开始时间 年 月 日 时 分 PCI 开始时间 年 月 日 时 分 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7检查 8 编 码 质量管理措施项目 急诊 入住 30 分钟内 入住 60 分钟之内 90 分 钟之内 120 分 钟之内 24 小 时之内 住院 期间 出院日 1 到达医院后即刻使用阿 司匹林 氯吡格雷 有禁忌证 胸片 肺水肿有 无 24 小时之后实施 2 实施左心室功能评价 入院 24 小时内实施 CDFI LVEF 40 40 24 小时之后实施 再灌注治疗 STEMI 或新发 LBBB 3 1 实施溶栓治疗适应证 B 有禁忌 3 2 实施 PCI 治疗适应证 A B A B 有禁忌 实施类型1 直接 PCI 2 转运 PCI 3 溶栓后紧急 PCI 冠脉造影病变血管位置LAD LCX RCA LM 血管狭窄程度 50 50 75 75 99 完全闭塞 PCI 靶血管 LM LM LAD LAD LM LCX LCX RCA LM 中间支 中间 支 术毕 TIMI 血流恢复程度 0 级 1 级 2 级 3 级 实施 PCIICD 9 CM 3 编 码 36 01 36 02 36 04 36 05 36 05 36 07 3 3 3 需要急诊 PCI 患者 但无条件实施时 而转院 PCI 适应证 是 否 转院 是 否 4 到达医院后即刻使用 阻滞药 入院 24h 内 入院 24 小时内用药 是 否 有禁忌证 阿司匹林 氯吡格 雷 受体阻滞药ACEI ARB他汀类药物 禁忌证者 有 无 禁忌证者 有 无 禁忌证者 有 无 禁忌证者 有 无 5住院期间使用 使用 未用 使用 未用 使用 未用 使用 未用 6出院时继续使用 使用 未用 使用 未用 使用 未用 使用 未用 7 1 戒烟健康辅导无烟史 7 2 控制危险因素7 健 康 教 7 3 坚持二级预防 2 育 8 低密度脂蛋白胆固醇评估入院前 30 天内 是 否 住院期间 是 否 9住院总费用 元 其中药费 元 3 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7检查 8 编 码 质量管理措施项目 急诊 入住 30 分钟内 入住 60 分钟之内 90 分 钟之内 120 分 钟之内 24 小 时之内 住院 期间 出院日 10 1 溶栓并发症治疗 10 2 直接 PCI 并发症治疗 10 3 心梗并发症治疗 脑出血 是 否 升血压治疗 是 否 脑栓塞 是 否 抗心律失常治疗 是 否 消化道大出血 是 否 抗心力衰竭治疗 是 否 腹膜后出血 血肿 是 否 抗心源性休克治疗 是 否 肌肉内大出血 血肿 是 否 抗机械并发症治疗 是 否 股动脉穿刺血管大出血 血肿 是 否 心肺复苏治疗 是 否 其他动脉大出血 血肿 是 否 其他并发症 是 否 股动脉穿刺后动静脉瘘 是 否 输血 是 否 动脉栓塞 是 否 深静脉血栓形成 是 否 急性肺动脉栓塞 是 否 10 并 发 症 其他并发症 是 否 11 TIMI 危险评分 STEMI 合计 总分12 患者出院时状态 年龄 65 74 岁 2 分 生命体征 稳定 不稳定 75 岁 3 分 血流动力学 稳定 不稳定 糖尿病 高血压或心绞痛病 史 1 分 心电学 稳定 不稳定 入院时收缩压 100mmHg 3 分 心功能 稳定 不稳定 心率 100 次 分钟 2 分 心肌缺血 稳定 不稳定 心功能 Killip 级 级 2 分 曾有心搏骤停 或心肺复苏 无 有 体重 67kg 1 分 死亡 直接死因 前壁心肌梗死或 LBBB 1 分 心源性死亡 发病到再灌注治疗时间 4 小 时 1 分 其他 13 急性冠脉综合征患者 grace 风险评分 Killip 分级收缩压 mmHg心率分 次年龄CKmg dl风险因素 I 0 80 58 50 0 30 0 0 0 391 院前心搏骤停 39 29 80 9953 50 69 330 3980 40 0 794 ST 段下移 28 39 100 11943 70 89 940 49250 80 1 197 心肌酶升高14 59 120 13934 90 109 1550 59411 20 1 5910 140 15924 110 1492460 69581 60 1 9913 160 19910 150 1993870 79752 00 3 9921 2000 2004680 8991 GRACE 风险评分 140 分时 是不顺 24 小时内紧急 冠 脉造影 90 100 合计总分 入院时 出院时 其他说明 4 填表者 日期 复审者 日期 自评结果 采用在认同的 内打钩 心力衰竭质量管理内部审核 自我评价 简表 病案号 入院日期 出院日期 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5 编 码 质量管理措施项目 急诊记录 住院 24 小时内 住院 1 2 周 出院前 1 周 出院日 评价时机 胸片 肺水肿 有 无 实施左心室功能评价 CDFI LVEF 值 40 40 NYHA 心功能分级 CHF I 级 级 级 级 未查 1 6 分钟步行试验 CHF 重度 中重 轻度 未查 2利尿药 钾剂禁忌 3 血管紧张素转化酶 ACE 抑制药或血 管紧张素 II 受体拮抗药 ARB 有禁忌 4 受体阻滞药 有适应证 若无禁忌证者 CHF AHF 禁忌 5醛固酮拮抗药 重度心力衰竭 禁忌 利尿药 钾剂 ACEI ARBs 阻滞药 醛固酮 拮抗药 6 住院期间维持使用 有适应证 若无禁 忌证者 有明示是 否 是 否 是 否 是 否 7 出院时继续使用 有适应证 若无禁忌 证者 有明示 是 否 是 否 是 否 是 否 CRT 临床应用适应证 8 非药物治疗要 有严格适应证ICD 临床应用适应证 9 1 建议治疗基础以心脏病有明示 9 2 控制危险因素 9 3 限盐 适量饮食 控制液体入 量9 健 康 教 育 服 务 9 4 戒烟 戒酒 适量运动 防治 呼 吸道感染 住院总费用 元 其中药费 元 CRT 或 ICD 费用 元 出院去向转入外院 回家休养 自动出院 10 死亡 原因 心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他 其他说明 5 填表者 日期 复审者 日期 自评结果 采用在认同的 内打钩 6 肺炎 成年人住院 质量管理内部审核 自我评价 简表 病案号 入院日期 出院日期 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6 编 码 质量管理措施项目 急诊 记录 入院 24 小 时内 入院 72 小时内 治疗 72 小时之后 出院前 1 2 周 出院日 1 严重程度 评估 CURB 65 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 年龄 65 岁 1 呼吸频率 30 次 分钟 1 动脉收缩压 90mmHg 1 意识障碍 1 血肌酐 SCr 106 mol L 或血尿素氮 BUN 7 1mmol L 1 2氧合评估 3 1 住院 24h 以内采集血 痰培养 3病原学检测 3 2 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 是 否 是 否 在门诊已用抗菌药 是 否 在外院已用抗菌药 是 否 4 抗菌 药物时机 入院后 4 小时 6 小时 8 小时内接受抗菌药物治疗 入院 4 小时内 是 否 入院 6 小 时内 是 否 入院 8 小 时内 是 否 5 1 重症 ICU 患者起始抗菌 药物选择 5 2 非重症患者起始抗菌药 物选择 5 起始 抗菌药物 选择 5 3 目标抗菌药物的治疗选择 1 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 2 呼吸喹诺酮类 3 内酰胺类 内酰胺酶抑制药 如阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴胆 单用或联用注射大环内酯类 4 头孢噻肟 头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 5 其他 6 初始治疗 72 小时后无效者 重复病原学 检查 是 否 有效 7抗菌药物疗程 天数 注射抗菌药 天数 口服抗菌药 天数 8符合出院标准及时出院治愈 好转 自动出院 无效 死亡 戒烟咨询不吸烟 9 健康教育服 务 健康辅导有记录 14 天 15 天 转入外院 回家休养 自动出院 死亡 出院去向 死亡原因 心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他 10 住院总费用 元 其中药费 元 其他说明 填表者 日期 复审者 日期 自评结果 采用在认同的 内打钩 7 8 急性脑梗死 首次住院 质量管理内部审核 自我评价 简 表 医院名称 病案号 急诊时间 外院转入 入院日期 出院日期 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6 编 码 质量管理措施项目 急诊 记录 入住 60 分钟内 24 小时 之内 48 小 时 之内 住院 期间 出院日 NIHSS 评估值 神经功能缺损评估 Glasgow 分值 接受头颅 CT 检查 1 卒中 接诊 流程 血常规 急诊生化 凝血检查 发病 3 小时之内患者 无禁忌证 评估2 组织纤溶酶激活剂 t PA 或尿激酶应用评估 应用 3房颤患者的抗凝治疗无房颤 禁忌 4 住院期间使用阿司匹林 或氯吡格雷 禁忌 评价时机 他汀类药5血脂评价与使用他汀类药 LDL 值 2 6 2 6 评价时间 评价方法床旁吞水试验 其他方法 6 吞咽困难评价 正常进食 是 否 评价结果吞咽困难 是 否 预防措施 7 预防深静脉血栓 正常行走 是 否 用药医嘱 评价 康复评价与实施 实施 卒中健康教育实施记录8 戒烟 吸烟史 是 否 指导教育 9出院时使用阿司匹林 或氯吡格雷 评价时间 10血管功能评价 评价方法TCD CTA MRA 住院总费用 元 其中药费 元 14 天 15 天 转入外院 回家休养 自动出院 死亡 11 出院去向 死亡原因 心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他 9 其他说明 填表者 日期 复审者 日期 自评结果 采用在认同的 内打钩 髋 膝关节置换术质量管理自评价用简表 病案号 入院日期 出院日期 手术日期 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7 编 码 质量管理措施项目 术前术中 术后 72 小时 120 小 时之内 21 天 之内 21 天 之后 出院日 首次手术 或翻修手术 或双侧手术手术 选择 或二次手术 或高难复杂手术 髋关节置换术 Harris 评分左 分右 分 1 膝关节置换术 HSS 评分左 分右 分 一 二代头孢 预防抗菌药选择 其他类药 手术前 1 小时开始使用 手术时间 3 小时追加 1 次 手术时间 3h 术中出血量 1500ml 追加 1 次 出血量 1500ml 术后 24 小时内结束使用 术后 72 小时内结束使用 术后 5 天内结束使用 2 术后 48 小时内结束使用 术后 96 小时内结束使用 术后 5 天内继续使用 3预防术后深静脉血栓形成 4单侧手术输血量 400ml输血量 ml 5术后专业康复治疗 心脑血管系统 神经系统 糖尿病 6 内科基础 疾病治疗 其他 深静脉和肺栓塞 感染7 手术后并 发症治疗 其他并发症 手术前 8健康教育 手术后 9切口愈合I 甲 I 乙 II 甲 II 乙 住院 21 天内出院 住院 21 天之后出院 转入外院 回家休养 自动出院 死亡 出院去向 死亡原因 心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他 10 住院总费用 元 其中药费 元 其中植入假体 元 10 其他说明 填表者 日期 复审者 日期 自评结果 采用在认同的 内打钩 冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核 自我评价 用表 病案号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 手术切皮日期 年 月 日 时 分 术终日期 年 月 日 时 分 体外循环起始 年 月 日 时 分 终止日期 年 月 日 时 分 检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7 编 码 质量管理措施项目 术前术中 术后 72 小时 120 小 时之内 21 天 之内 21 天 之后 出院日 1实施手术前的危险评估 0 1or 2 分 3 4 or 5 分 6 分 低分子肝素 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞药 ACEI ARB 术前准备 用药 其他 单纯性 CABG 2 手术适应证 急症 择期 CABG CABG 心脏手术 冠脉造影病变血管位置 LAD LCX RCA LM 乳房内动脉 3 选择搭桥的 首根 旁路血管其他旁路血管 抗菌药物应用时机 一 二代头孢类 预防抗菌药物选择 其他类药 手术前 1 小时开始使用 手术时间 3 小时追加 1 次 手术时间 3 小时 术中出血量 150ml 追加 1 次 出血量 1500ml 术后 24 小时内结束使用 术后 48 小时内结束使用 术后 72 小时内结束使用 4 术后 96 小时内结束使用 术后 5 天内结束使用 术后 5 天之后继续使用 5术后活动出血或血肿再手术 围术期心肌缺血 深层 或胸腔或纵隔腔内感染 心律失常 神经系统等生理和代谢紊乱 6 手术后出 现并发症 切口感染 其他 名称 手术前 7健康教育 手术后 8切口愈合I 甲 I 乙 I 丙 住院 21 天内出院 住院 21 天之后出院 死亡 转入外院 回家休养 自动出院 9出院去向 死亡 原因 心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他 11 住院总费用 元其中药费 元其中手术费 元 其中体外循环费 元 其他说明 填表者 日期 复审者 日期 自评结果 采用在认同的 内打钩 围术期预防感染质量管理内部审核 自我评价 简表 病案号 入院日期 出院日期 手术日期 编 码 质量指标评价要素 适 用 手 术 选 择 单侧甲状腺叶切除术 ICD 9 CM 3 06 2 膝半月板切除术 ICD 9 CM 3 80 6 经腹子宫次全切除术 ICD 9 CM 3 68 3 剖宫产术 ICD 9 CM 3 74 0 74 1 74 2 腹股沟疝单侧 双侧修补术 ICD 9 CM 3 53 0 53 1 阑尾切除术 ICD 9 CM 3 47 0 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9 CM 3 51 23 闭合性心脏瓣膜切开术 I