锁骨骨折病历

科别 外科 第 1 次入院记录过敏史 无 姓名 XXX入院日期 2014 09 27 10 00 性别 XX病史采集日期 2014 09 27 10 25 年龄 XX岁病史叙述者 患者本人 民族 汉族可靠程度 可靠 婚姻 已婚职业 XXX 籍贯 河南 息县邮政编码 XXX 家庭住址 XXXXXXX 联系人电话 XXXXXXXXX 联系人 XXXX与病人关系 患者儿子 联系人地址 同上 主 诉 外伤致右肩部疼痛 活动受限3天余 现病史 3天前患者不慎摔倒致右肩部伤 伤即感右肩部剧烈疼痛 活动 受限 当时不伴昏迷 恶心呕吐及右上肢麻木等 到我院行X线片示 右锁骨骨 折 因家人不在未经治疗 现来我院门诊以 右锁骨中段骨折 为诊断收住我科 患者入院后 神志清 二便正常 既往史 平素体健 否认有 高血压 糖尿病 等慢性疾病 否认有 结核 肝炎 等传染性疾病 否认有输血及献血史 否认有药物及食物过敏史 患者多 年前在当地医院行女扎术 预防 接种随当地社会计划进行 个人史 生于原籍 无外地长期居住史 无疫区 疫水接触史 从事农 业劳动 无烟 酒等不良嗜好 月经史 14 2 3 27 29 50 月经色正常 量中等 否认有痛经史 婚育史 适龄结婚 爱人体键 夫妻关系和睦 家族史 否认有高血压 糖尿病等家族遗传病史 体格检查 T 36 8 P 78次 分 R 20次 分 BP 132 88mmHg 发育正常 营养中等 神志清 精神欠佳 步行入院 自主体位 查体 合作 全身皮肤黏膜无黄染 无皮疹及蜘蛛痣 体表毛发分布正常 体表淋巴 结触及无肿大 头颅大小形态正常 头发润泽 眉毛无脱落 无倒睫 眼睑无 水肿 眼球无突出 无斜视 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜反射存在 双侧 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 调节反射存在 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 乳突无压痛 无鼻翼煽动 无异常分泌物 副鼻窦无压痛 口唇苍白 无紫绀 舌体发白 大小正常居中 咽腔无充血 扁桃体无肿大 颈软 无抵抗 无颈 静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大 无硬结 胸廓对称无畸形 挤压试验阴 性 胸骨无压痛 双肺呼吸音清晰 未闻及明显干湿啰音 无胸膜摩擦音 肺 下界活动度正常 心前区无隆起 心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间 未触 及震颤及心包摩擦感 心界不大 心率 78次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音 腹部平软 对称 无腹壁静脉曲张 无 肠型及蠕动波 腹肌不紧张 平软 肝脾肋下未及 双肾区无叩击痛 肠鸣音 正常 无移动性浊音 肛门外生殖器未见异常 脊柱生理弯曲存在 无压痛及 叩击痛 四肢检查详见专科检查 生理反射存在 病理反射未引出 专科检查 步入病房 脊柱生理曲度正常 各棘突无压痛 活动可 右肩部肿胀 锁骨区压痛 右肩活动障碍 右锁骨区可扪及骨擦感 头偏向右侧 右肩下垂 右上肢末梢血运及感觉可 双膝关节处部分皮肤擦挫伤 余肢体未见异常 辅助检查 X线片示 右锁骨中段骨折 骨折错位明显 心电图示 窦性心动过缓 窦性心律不齐 初步诊断 右锁骨中段骨折 住院医师 XXX 日期 2014 09 27 首次病程首次病程记录记录 患者 XXX XX XX岁 其他 住院号XXXX 于2014年09月27日10时00分以 外 伤致右肩部疼痛 活动受限3天余 为主诉入院 病史要点 3天前患者不慎摔倒致右肩部伤 伤即感右肩部剧烈疼痛 活动 受限 当时不伴昏迷 恶心呕吐及右上肢麻木等 到我院行X线片示 右锁骨骨折 因家人不在未经治疗 现来我院门诊以 右锁骨中段骨折 为诊断收住我科 患者 入院后 神志清 二便正常 T 36 8 P 78次 分 R 20次 分 BP 132 88mmHg发育正常 营养中等 神志清 精神欠佳 步行入院 自主体位 查体合作 全身皮肤黏膜无黄染 无皮 疹及蜘蛛痣 体表毛发分布正常 体表淋巴结触及无肿大 头颅大小形态正常 头发润泽 眉毛无脱落 无倒睫 眼睑无水肿 眼球无突出 无斜视 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜反射存在 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 调节反射存在 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 乳突无压痛 无鼻翼煽动 无异常分泌物 副鼻窦 无压痛 口唇苍白 无紫绀 舌体发白 大小正常居中 咽腔无充血 扁桃体无肿 大 颈软 无抵抗 无颈静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大 无硬结 胸廓对称 无畸形 挤压试验阴性 胸骨无压痛 双肺呼吸音清晰 未闻及明显干湿啰音 无 胸膜摩擦音 肺下界活动度正常 心前区无隆起 心尖搏动在左锁骨中线内侧第 五肋间 未触及震颤及心包摩擦感 心界不大 心率 78次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音 腹部平软 对称 无腹壁静脉曲 张 无肠型及蠕动波 腹肌不紧张 平软 肝脾肋下未及 双肾区无叩击痛 肠鸣 音正常 无移动性浊音 肛门外生殖器未见异常 脊柱生理曲度正常 各棘突无 压痛 活动可 右肩部肿胀 锁骨区压痛 右肩活动障碍 右锁骨区可扪及骨擦感 头偏向右侧 右肩下垂 右上肢末梢血运及感觉可 双膝关节处部分皮肤擦挫伤 余肢体未见异常 生理反射存在 病理反射未引出 重要体征 步入病房 脊柱生理曲度正常 各棘突无压痛 活动可 右肩部 肿胀 锁骨区压痛 右肩活动障碍 右锁骨区可扪及骨擦感 头偏向右侧 右肩下 垂 右上肢末梢血运及感觉可 双膝关节处部分皮肤擦挫伤 余肢体未见异常 辅助检查 X线片示 右锁骨中段骨折 骨折错位明显 心电图示 窦性心动过缓 窦性心律不齐 初步诊断 右锁骨中段骨折 诊断分析 1 外伤致右肩部疼痛 活动受限3天余 2 右肩部肿胀 锁骨区 压痛 右肩活动障碍 右锁骨区可扪及骨擦感 头偏向右侧 右肩下垂 右上肢末 梢血运及感觉可 3 X线片示 右锁骨中段骨折 骨折错位明显 鉴别诊断 诊断明确 无需鉴别 诊疗计划 1 完善各项检查及准备 2 择期手术治疗 3 术后患肢制动 抗 炎及对症治疗 4 功能锻炼 住院医师 XXXX 编写日期 2014 09 27 术术前小前小结结 姓名 XXXX 性别 XX年龄 XX岁 病床号 XXX 住院号 XXXX 简要病情 3天前患者不慎摔倒致右肩部伤 伤即感右肩部剧烈疼痛 活动受 限 当时不伴昏迷 恶心呕吐及右上肢麻木等 到我院行X线片示 右锁骨骨折 因 家人不在未经治疗 现来我院门诊以 右锁骨中段骨折 为诊断收住我科 患者入 院后 神志清 二便正常 术前诊断 右锁骨中段骨折 手术指征 右肩部肿胀 锁骨区压痛 右肩活动障碍 右锁骨区可扪及骨擦感 头偏向右侧 右肩下垂 右上肢末梢血运及感觉可 拟行手术名称和方式 右锁骨中段骨折切开复位内固定术 拟施麻醉方式 臂丛麻醉 拟输血液品种和数量 无 手术注意事项 无菌操作 解剖复位 术前查看患者情况及医患沟通情况 术中术后可能出现的情况已向其家属讲明 同意手术 已签字 术前讨论总结性意见 做好准备 拟于今日下午行右锁骨骨折切开复位内固定术 住院 医师 XXX 编写日期 2014 09 27 术后首次病程记录术后首次病程记录 手术时间 2014 09 27 开始16 00 结束17 00 术中诊断 右锁骨中段骨折 麻醉方式 臂丛麻醉 手术方式 右锁骨中段骨折切开复位内固定术 手术简要经过 1 麻醉成功后 仰卧位 右肩部稍垫起 术区常规消毒铺巾 2 沿右锁骨表面中段切口 长约11cm 切开皮肤 皮下组织 钝性分离 显露 骨折端 见右锁骨中段粉碎性骨折 有数枚骨折块 断端移位 有软组织嵌入 清除断端软组织 复位骨折端 将碎骨块放置原位 将塑形好的8孔锁骨钢板置 于锁骨上面 依依钻孔 拧入长短合适的螺钉 查骨折对位对线好 固定牢固 无活动性出血 清洗术区 清点材料无误后 缝合 包扎 3 术中麻醉满意 操作顺利 出血少 术后送返病房 输血情况及有无不良反应 无 注意事项 重点记录术后患者生命指征和状况等 生命体征稳定 一般情况 可 观察血压 脉搏及病情变化情况 住院医师 XXX 科别 外科 手术时间 2014 09 27 姓名 XXX 年龄 XX岁 床号 XX 住院号 XXX 手术前诊断 右锁骨中段骨折 手术后诊断 右锁骨中段骨折 手术方式 右锁骨中段骨折切开复位内固定术 附加手术 无 麻醉方式 臂丛麻醉 手术经过 1 麻醉成功后 仰卧位 右肩部稍垫起 术区常规消毒铺巾 2 沿右锁骨表面中段切口 长约11cm 切开皮肤 皮下组织 钝性分离 显露骨折端 见 右锁骨中段粉碎性骨折 有数枚骨折块 断端移位 有软组织嵌入 清除断端软组织 复位 骨折端 将碎骨块放置原位 将塑形好的