多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤,文锋1学时,目的要求： 1.掌握临床表现、实验室特征、诊断、鉴别诊断、治疗原则； 2.熟悉病因、预后重点、难点：临床表现、实验室检查、治疗,概述和定义,MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿中出现本周蛋白；常伴贫血、肾功能损害、高血钙、感染及髓外浸润。,病因和发病机制,病因尚不明确。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细胞无限制增生。IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子。MM患者异常升高。,临床表现,CRAB症状：贫血、骨痛、高钙、肾损害一.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现：1.骨骼破坏：骨髓瘤细胞导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。可出现骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨。,2.髓外浸润：约70%的患者有髓外浸润。 淋巴结及肾等受累器官肿大。 神经浸润：临床上以胸、腰椎破坏压缩以及压迫脊髓所致的截瘫易见，其次为神经根损害。 髓外骨髓瘤。,3.贫血：多有贫血，可为首发表现。 与骨髓浸润及肾功能不全有关。4.高钙血症：多尿、呕吐、乏力、意识障碍等。与骨质破坏有关。,二.血浆蛋白异常引起的临床表现：1.感染：正常多克隆Ig减少及中性粒细胞减少。2.高粘滞综合征： 血清中M蛋白增多，而使血液粘滞性过高，组织淤血和缺氧，在心脑尤为显著。3.出血倾向： 原因：血小板减少，凝血障碍，血管壁因素4.淀粉样变性和雷诺现象。,三.肾功能损害：为本病的重要表现之一 临床表现有蛋白尿、管型尿甚至急性肾衰， 为仅次于感染的致死原因。 机制： 游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收。 高血钙。 尿酸过多，导致尿酸性肾病。,实验室和其他检查,一、血象 贫血属正常细胞性贫血。晚期有全血细胞减少，并可发生浆细胞白血病。二、骨髓 主要为浆细胞系异常增生，并伴有质的改变。浆细胞瘤的细胞免疫表型为CD38+，CD56+。,三、血液生化检查1.单克隆免疫球蛋白的检查。1）蛋白电泳：可见M蛋白。 2）免疫电泳： 单克隆Ig增多，正常Ig减少，IgG型最多。,2.血钙、磷测定。ALP正常。3.LDH和CRP：上升。4.尿和肾功能检查： 90%以上的患者有蛋白尿，伴肾功能异常。 约半数患者出现尿本周蛋白。,四、X线检查 1.早期为骨质疏松 2.典型病变为圆形，边缘清楚如凿孔样 的多个大小不等的溶骨性损害。 3.病理性骨折,诊断,主要指标为：1.骨髓中浆细胞30%；2.活组织检查证实为骨髓瘤；3.血清中有M蛋白：IgG35 g/l, IgA20 g/l或尿中本周蛋白1g/24h。,次要指标为：1.骨髓中浆细胞1030%；2.血清中有M蛋白，但未达上述标准；3.出现溶骨性病变；4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。,诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标1和2的三条次要指标。明确MM诊断后应按M蛋白的种类行MM分型、分期诊断。,国际分期系统（ISS分期）： 根据2微球蛋白及白蛋白量 分为、期 有肾功能损害者归于B组，正常为A组。,鉴别诊断,1.MM外的其它浆细胞病 MGUS 冒烟型MM 症状性MM2.反应性浆细胞增多症3.引起骨痛和骨质破坏的其他疾病： 骨转移瘤、甲旁亢等,治疗,无症状或无进展者观察，每3月复查1次。一、常规化学治疗 初治病例可先选用MPT方案，难治性病例可使用VADT或DT-PACE方案 。,二、新药治疗： 硼替佐米（万珂）、沙利度胺、来那度胺等。 三、造血干细胞移植 争取早期治疗，先诱导缓解，然后移植。 自体、二次自体、自体+异体移植,四、对症支持治疗（治标）1.骨质破坏的治疗 二磷酸盐（择泰和阿可达）有抑制破骨细胞的作用，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。2.高钙血症：水化、利尿，二膦酸盐，激素和/或降钙素（皮试）。,3.贫血：输血、EPO。4.肾功能不全：水化、利尿、降尿酸，透析，慎用非甾体药及静脉造影。5.高粘滞血症：血浆置换。6.感染：抗感染。,瘤细胞克隆性增生 骨破坏 髓外浸润 单克隆Ig增多 游离轻链增多 高尿酸 正常Ig减少 骨质破坏 骨髓浸润 尿本周蛋白 高粘滞骨痛 高血钙 血细胞减少 感染 出血 贫血 肾功能受损,病例介绍,某男，59岁。乏力、活动后气促1月余，咳嗽、骨痛1周。体查：重度贫血貌，双下肢皮肤大量出血点，双肺少许湿罗音，肝脾淋巴结不肿大。血常规示WBC 3.2109/L，HB 49g/L，Pt 56109/L。凝血功能示APTT 67秒，PT 25秒。肝功能示ALB