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某某某某医院 全全 院院 会会 诊诊 单单 姓名 科别 病区 床号 住院号 申请会诊科室 多学科 会诊地点 某某某会议室 会诊时间 2017 07 25 14 30 简要病史及体征 患者老年男性 因低血糖并发脑功能障碍 25 天入院 诊断 低血糖性脑病 查体 表情淡漠 自主体位 查体欠合作 意识清楚 言语尚清晰 定向力障碍 记忆 计算 理解 判断均迟 钝 十二对颅神经检查未见明确异常 浅反射 深反射灵敏 痛温觉正常 既往高血压 糖尿病病史 阑 尾 胸 12 椎体手术史 重要辅助检查资料 2017 07 14B 超提示 肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化 残余尿 36 3ml 2017 07 14 脑 CT 老年脑 脑白质疏松 右侧基底节多发腔梗灶 建议 MRI 复查 附见 颈内动脉及椎 基地动脉钙化 2017 07 13 尿常规 白细胞 潜血 2017 07 14 尿培养 粪肠球菌 白假丝酵母菌 2017 07 24 急诊电肾糖 钠 134 3 mmol L 氯 94 8 mmol L 血糖 14 67 mmol L 2017 07 24 病区凝血 纤维蛋白 原 4 3 g L D 二聚体 2 18 mg L 2017 07 24 血常规 五 hsCRP 白细胞计数 WBC 13 5 10 9 L 血红蛋白 HGB 118 g L 红细胞压积 0 346 L L 中性粒细胞比率 87 90 中性粒细胞计数 11 88 10 9 L 超敏 C 反应蛋白 13 80 mg L 2017 07 24BNP B 型尿钠肽 52 pg mL 2017 07 24 急诊心肌标 志物 肌红蛋白 87 60 ng ml 肌钙蛋白 I 新 0 01 ng ml CK MB 质量浓度 1 0 ng ml 拟诊疾病 1 发热原因待查 误吸 泌尿系感染 2 吞咽功能障碍 假性球麻痹 3 泌尿 系感染 4 消化不良 功能性 器质性 5 低血糖性脑病 6 冠心病支架植入术后 7 胸 12 椎 体骨折术后 8 肺部感染 诊疗经过 入科后肠内营养支持 维持水电解质平衡 康复锻炼 查尿常规提示 潜血 白细胞 进一步查培养提示肠球菌 白色念珠菌 B 超提示前列腺增生伴钙化 予留置尿管 膀胱冲洗 患者 胃肠功能欠佳 鼻饲营养不良 频发呃逆 2017 07 23 因患者尿管堵塞 19 30 拔除尿管 20 30 出现返 流性误吸 咳呛 22 00 出现高热 最高 39 1 血培养后 抗生素治疗 体温逐渐下降 目前 36 2 2017 07 24 14 00 患者吞咽干性食物较好 进食水易咳呛 故考虑邀请康复科进行吞咽功能锻炼 拔除胃管 减少返流 申请会诊的理由和目的 1 评估治疗患者吞咽功能 2 控
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