Ⅱ型呼吸衰竭的护理查房

型呼吸衰竭的护理查房型呼吸衰竭的护理查房 查房目的查房目的 掌握呼吸衰竭的概念 分类 临床表现和护理观察要点 以提高护士观察危重病 人病情能力 综合分析问题和解决问题的能力 完善工作效率 提高呼吸科护士 的专科护理能力和护理质量 有效提高呼吸衰竭病人的生存质量 培养严谨的学 习和工作态度及临危不乱紧张有序抢救病人的职业素质 病史介绍病史介绍 14 床 张秀川 男 59 岁 因 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难 20 余年加重 4 天 于 2016 年 5 月 29 日 19 00 入院 患者 20 年前受凉后出现阵发性咳嗽 咳白 痰 无痰血 于当地医院抗炎对症治疗后 病情好转 此后每逢受凉后或天气转 凉均有发作 反复发作 症状逐渐加重 近 4 5 年 患者咳嗽 咳痰 气喘发作 频繁 平均每年发作持续时间达 3 个月以上 常为白色泡沫痰 伴气喘 活动后 明显加重 每次经抗感染 平喘 化痰等治疗后症状缩短 4 天前患者受凉后出 现咳嗽加剧 咳痰增多 痰不易咳出 无咯血及痰中带血 患者胸闷 气喘明显 4 天前于山亭区人民医院 ICU 住院治疗至今 给予抗炎平喘 止咳化痰对症治疗 患者症状时轻时重 病情无明显好转 转来本院入我科 护理查体 护理查体 T 36 5 P 105 次 分 R 30 次 分 BP 100 60mmHg SPO2 90 患者中 年男性 发育正常 神志清 精神差 营养差 消瘦 被动体位 查体合作 口唇 轻度紫绀 胸部呈桶装 右上胸部凹陷畸形 2016 5 19 本院胸部 DR 右侧毁损 肺 左肺气肿 心电图示 室内传导阻滞 心肌缺血 辅助检查 血气分析 PaCO2 47 mmHg 35 45mmHg PaO2 48mmHg 80 100mmHg 钾 3mmol L PH 值 7 45 入院诊断 主要 1 慢性支气管炎急性发作 2 型呼吸衰竭 3 慢性阻塞性 肺气肿 4 右毁损肺 5 慢性肺源性心脏病 6 肺大泡 7 冠心病 8 重度营养 不良 呼吸衰竭概念 呼吸衰竭概念 是指各种原因引起肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静 息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 明确诊断 动脉血气分析 在海平面 静息状态呼吸空气条件下 动脉血氧分压 PaO2 60mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg 并排除心内解剖分流或原发性心排 血量降低时呼吸衰竭诊断即可成立 病因病因 气道阻塞性病变 慢阻肺 肺血管病变 肺栓塞 肺组织病变 肺 结核 肺水肿 神经肌肉病变 重症肌无力 胸廓与胸膜病变 气胸 胸廓 畸形 分类分类 1 按生理分类分为 泵衰竭 指神经肌肉病变引起者 肺衰竭 指呼吸器官病变引起者 2 按病理分类分为 急性呼吸衰竭 由各种原因引起短时间内发生的呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭 如慢阻肺 重度肺结核等 3 按血气分析分类分为 常见 型呼衰 见于换气功能障碍缺氧而无 CO2潴留 PaO2 60mmHg PaCO2正常 或降低 型呼衰 系肺泡通气不足所致 缺氧伴 CO2潴留 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 诊断 PaO2 60mmHg PaCO2正常为 型呼衰 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 为 型呼衰 PaCO2 50mmHg PH 7 35 时代偿性呼吸性酸中毒 PH 7 35 时失代偿性呼吸性酸中毒 治疗原则治疗原则 1 保持呼吸道通畅 2 迅速纠正缺氧和 CO2潴留 3 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 4 防治多器官功能受损 5 积极治疗原发病消除诱因 6 预防和治疗并发症 临床表现临床表现 1 呼吸困难 最早最突出的症状 呼吸费力伴有呼气延长 严重时呼吸浅快 点头或提肩呼吸 表现为呼吸频率 节律和幅度的改变 2 紫绀是缺氧的典型症状 当 Spo2 低于 85 时口唇指甲紫绀 3 精神 神经症状 可表现为精神错乱 狂躁 昏迷 抽搐等症状 4 心血管系统症状 血压升高 脉压增大 心动过速 皮肤红润 温暖多汗 与二氧化碳潴留引起外周血管扩张有关 5 消化和泌尿系统症状 谷丙转氨酶与非蛋白氮升高 蛋白尿 尿中有红细胞 和管型 严重呼衰对肝 肾功能都有影响 因胃肠道粘膜充血水肿 糜烂 渗血 或应急溃疡引起上消化道出血 以上这些症状均可随缺 O2和 CO2潴留的纠正而 消失 6 酸碱失衡和电解质紊乱 出现呼酸 代酸 代碱 呼酸合并代酸 呼酸合并 代碱 呼碱 护理措施护理措施 一 一 一般护理一般护理 1 体位与休息 保持室内空气清新 定时消毒 防止交叉感染 协助患者取舒适体位 半卧位或 坐位 增加通气量 2 合理饮食 见健康指导 3 加强口腔及皮肤护理 二 二 症状护理症状护理 1 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 鼓励病人多饮水并指导有效咳嗽排痰 对咳嗽无力者可定时翻身 拍背 给予雾化吸入以湿化气道 遵医嘱给予支气管 炎扩张剂 控制感染 必要时建立人工气道 2 合理氧疗 见氧疗护理 三 三 心理护理心理护理 呼吸衰竭病人因呼吸困难 预感病情危重 可能危及生命 有频死感 心情十分 紧张和痛苦 产生紧张焦虑情绪 护士要多了解关心患者 指导患者采取分散注 意力等方式缓解紧张和焦虑情绪 以同情 关切的态度和有条不紊的工作作风给 患者以安全感取得患者和家属的信任和合作 四 四 用药护理用药护理 1 根据痰细菌培养和药物试验结果遵医嘱选择有效的抗生素 控制感染 2 呼吸兴奋剂 尼可刹米主要兴奋呼吸中枢 使呼吸加深加快 洛贝林直接兴 奋外周中枢 适用于各种呼吸衰竭 二者合用快速发挥作用 注意输液速度不宜 过快 使用中应密切观察药物的毒副作用 若出现恶心 呕吐 烦躁 面色潮红 及皮肤瘙痒等现象 说明呼吸兴奋剂过量 需减慢滴速 及时通知医生减量或停 药 3 配合抢救 备齐抢救物品和药品 对病情重或昏迷病人 气管插管或气管切 开 使用人工器械呼吸器 护士及时巡视病房 发现病人病情变化及时通知医生 配合抢救 赢得抢救时机 提高抢救成功率 氧疗的护理氧疗的护理 1 合理应用氧疗 常用给氧法为鼻导管 鼻塞 面罩 气管内机械给氧 在给 病人吸氧时一定交代病人及家属吸氧注意事项 2 氧浓度的计算方法 氧浓度 21 4 氧流量 对 型呼衰病人应给予低浓度 25 29 低流量 1 2L 分 鼻导管持续吸氧 以免缺氧纠正过快引起中 枢抑制 如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可提高给氧浓度 在给氧过程中 若呼吸困难缓解 心率减慢 发绀减轻 表示氧疗有效 若呼吸过缓或意识障碍 加深 须警惕 CO2潴留 3 氧疗的有效指标 病人烦躁不安转安静 心率变慢 血压上升 呼吸平稳 皮肤红润温暖 发绀消失 4 在给氧过程中 氧浓度高于 60 持续时间超过 24h 可能出现氧疗的副作用 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 呼吸抑制 指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼 呼吸训练指导 为预防呼吸困难 患者必须学会调整自己的活动量 学会放 松技巧 避免呼吸困难的诱发因素 学会缩唇呼吸 用鼻吸气 然后像吹口哨一 样缩唇 通过嘴唇将气尽量全部呼出 腹部内陷 膈肌松弛 尽量将气呼出 呼 气与吸气比为 2 1 或 3 1 以不感到费力为适度 每天 2 次 每次 10 15 分钟 指导有效咳嗽 病人尽可能采取坐位 先进行浅而慢的呼吸 5 6 次 后深吸气至 膈肌完全下降 屏气 3 5s 继而缩唇 缓慢的通过口腔将肺内气体呼出 再深 吸一口气屏气 3 5s 身体前倾 从胸腔进行 2 3 次短促有力的咳嗽 咳嗽同时 收缩腹肌 或用手按压上腹部 帮助痰液咳出 也可以让病人去俯卧屈膝位 借 助膈肌 腹肌收缩 增加腹压 咳出痰液 健康指导健康指导 1 绝对卧床休息 急性期 病情恢复后 应按照医生及护士的指导进行活动 避免因活动所造成呼吸困难等不良后果 2 配合氧疗 让病人及家属了解氧疗在疾病治疗中的作用 同时注意不要自行 调节氧流量 1 2L 分 3 饮食上以高蛋白 高维生素 肉 蛋 动物