减少误差,提高超声评估肺动脉压力的准确性

减少误差，提高超声评估肺动脉压力的准确性,西安交通大学第一附属医院心内二科杜亚娟,肺动脉高压(PH),由多种病因引起的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征。肺动脉高压的病因涉及多学科，要做出一个明确诊断有时颇为困难，因此漏诊和误诊率高。,右心导管检查法被誉为测量肺动脉压力的“金标准”创伤性大！费用高！限制了其临床广泛应用。,超声心动图:具有经济、无创、可反复观察等优点目前已广泛应用于临床!估测肺动脉压力，排查肺高压可能原因，肺高压患者治疗随访等。超声判断肺高压标准（收缩压） 轻度高压：30-50mmHg 中度高压：50-80mmHg重度高压：80mmHg,超声估测肺动脉压力常用的方法,肺动脉收缩压(PAsP)的估测,三尖瓣返流法：无肺动脉瓣狭窄时及右室流出道梗阻肺动脉收缩压 = 右室收缩压= 三尖瓣跨瓣压差 + 右房压,室间隔缺损,动脉导管未闭,“PAsP = 肱动脉收缩压 - 分流口处跨口压差” 。无左室流出道、主动脉狭窄,心内分流口压差法：,通过肺动脉瓣返流法可以估测PAdP：,肺动脉舒张压( PAdP)的估测,PAdP = 肺动脉瓣峰值返流压差 右房压通常右房压估计为5mmHg,其他方法：,应用肺动脉前向血流加速时间(AT)及血流频谱类型评估肺动脉压力根据经验公式 PAmP(mmHg)=80 -（AT/2）,如何提高超声评估肺动脉压力 “准确性”,难以避免的影响因素,通常 RAP通过超声测量下腔静脉的宽度及其随呼吸的变化、以及右心房大小进行估测。这种估测的主观性较大，不能准确地反映RAP的大小。其他：超声测量时患者肺气过多、胸廓扩张等因素均可影响图像显示，从而影响肺动脉压的估测。,减少射流束（三尖瓣返流束、肺动脉瓣返流束、室间隔或大血管水平分流束）与测量声束之间的夹角如果夹角过大，导致不能测出最大返流或分流速度而低估肺动脉压力。,一、提高操作技术，减少测量误差!,二、多角度、多方位思考，切忌盲目使用三尖瓣返流法,病例1患者，女， 45岁， 以“反复胸闷、气短1月”主诉入院。,超声测量：大血管短轴29mm 胸骨旁四腔30mm 剑下两房30mm三尖瓣返流速度法估测肺动脉收缩压为81mmHg诊断：先心，房间隔缺损（中央型）； 肺动脉高压。,术前超声检查,介入封堵治疗术中右心导管检查测右室腔压力84mmHg；肺动脉收缩压为28mmHg；肺动脉瓣跨瓣压差52mmHg；证实存在中度肺动脉瓣狭窄，肺动脉压力并不高。房间隔缺损封堵术 + 肺动脉瓣球囊扩张术,术后跨肺动脉瓣压差为19mmHg,本病特点：患者年龄较大； 房间隔缺损较大； 主观认为用前两点可以解释肺高压； 忽视了肺动脉瓣的详细探查。 出现“肺高压的误诊， 肺动脉瓣狭窄的漏诊”。,病例2 患儿，男，1岁半，以“发现心脏杂音1年”主诉入院。,外院超声报告（两次）： 先天性心脏病： 动脉导管未闭； 重度肺动脉高压（据三尖瓣返流法估测）； 彩色血流示：大血管水平左向右分流（？）。,心外科请我科会诊： 准备做右心导管检查评估肺动脉压力情况，决定下一步治疗方案。我科临床医生会诊:查体细心，患儿紫绀明显，听诊时发现P2不亢，与超声结果不太相符，要求超声复查。,肺动脉压力高吗？,答案是肯定的：不高！对患儿及家属来说，就有希望了！患儿为什么右心大？临床有明显紫绀？,重度肺动脉瓣狭窄(跨瓣压差为101mmHg),卵圆孔未闭CDFI：完全右向左分流,最后超声诊断： 先天性心脏病， 法乐氏三联症（肺动脉瓣重度狭窄，卵圆孔 未闭，右室壁肥厚）； 动脉导管未闭； 彩色血流示：大血管水平左向右分流； 房水平右向左分流。,外科治疗：肺动脉瓣环切开成形术 动脉导管修补术内科介入治疗: 肺动脉瓣球囊扩张 动脉导管未闭封堵,病例3 特殊室间隔缺损患者,外院超声：室间隔缺损 肺动脉高压（三尖瓣返流法）,三尖瓣返流速度受VSD左向右分流速度影响非常大，测出的并不是真实的右房、右室之间的压差。,分流口压差法 （肱动脉收缩压为125mmHg）,肺动脉瓣返流法估测肺动脉舒张压,经验教训开拓思路，多角度、多方位思考！仔细探查