《局麻镇痛药》PPT课件.ppt

局麻药 镇痛药 解热镇痛药 CompanyLogo 第十七章局麻药 局部麻醉药 localanesthetics 简称局麻药 是一类局部应用于神经末梢或神经干周围的药物 可逆性地阻断神经冲动的产生和传导 在意识清醒的条件下 使局部痛觉暂时消失 局麻药分类 根据结构 酯类局麻药 如普鲁卡因 丁卡因等 酰胺类局麻药 如利多卡因 布比卡因等 根据作用持续时间则可分为三类 短效局麻药 如普鲁卡因 中效局麻药 如利多卡因 长效局麻药 如丁卡因 CompanyLogo 药理作用 1 局麻作用 提高神经组织兴奋阈 降低动作电位去极化的速度和幅度 减慢传导速度 延长不应期 直至完全丧失兴奋性和传导性 作用的强弱和敏感性 与神经纤维 或神经细胞 的直径大小和组织结构有关 在外周神经阻滞时 痛觉先消失 其次冷觉 温觉 触觉及压觉消失 最后是运动神经的麻痹 局麻药在较高浓度时也能抑制平滑肌和骨骼肌的活动 2 吸收作用 CNS CVS加用血管收缩剂减少吸收作用 CompanyLogo 作用机制 直接作用于电压门控性Na 通道 抑制Na 内流 从而阻止动作电位的产生和神经冲动的传导 产生局麻作用 有实验证明 本类药物必须进入细胞内在细胞膜的内侧才能发挥作用 目前一般认为 局麻药与细胞膜上钠通道内口的一个或多个位点结合 改变钠通道蛋白构象 阻滞Na 内流 从而产生局麻作用 CompanyLogo 临床用途 表面麻醉 surfaceanesthesia 将穿透性较强的麻醉药用于粘膜表面 使粘膜下神经末梢麻醉 适用于口腔 眼 鼻 咽喉 气管 尿道等部位的浅表手术 常选用丁卡因 浸润麻醉 infiltrationanesthesia 将局麻药注入皮下或手术视野附近的组织 使局部的神经末梢麻醉 适用于静脉切开 皮下肿瘤切除等小手术 可选用利多卡因 普鲁卡因 传导麻醉 conductionanesthesia 将局麻药注入到外周神经干附近 阻滞其传导 使该神经分布的区域麻醉 适用于四肢的外伤处理及小手术 可选用利多卡因 普鲁卡因和布比卡因 蛛网膜下腔麻醉 subarachnoidalanesthesia 简称腰麻 将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔 以阻滞该部位的脊神经根 神经阻断的先后顺序为 交感神经 感觉神经 运动神经 适用于下腹部或下肢手术 常用利多卡因 丁卡因和普鲁卡因 腰麻时 由于交感神经被阻滞 也常伴有血压下降 可用麻黄碱预防 此外由于硬脊膜被穿刺 使脑脊液渗漏 易致麻醉后头痛 还应注意药液注入所达水平面过高可致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹 5 硬膜外麻醉 epiduralanesthesia 将局麻药注入硬膜外腔 使通过此腔穿出椎间孔的神经根麻醉 硬脊膜外腔不与颅腔相通 注药水平可高达颈椎 不会麻痹呼吸中枢 但硬膜外麻醉用药量比腰麻时大5 10倍 如误注入蛛网膜下腔 可引起严重的毒性反应 CompanyLogo 常用局麻药 1 普鲁卡因 procaine 属短效酯类局麻药 对皮肤 粘膜的穿透力弱 局部注射广泛用于浸润麻醉 传导麻醉和椎管内麻醉 一般不用于表面麻醉 注射后1 3分钟起效 维持30 60分钟 加用肾上腺素后维持时间延长 本品毒性低 有时可引起过敏反应 用前应做皮肤过敏试验 2 丁卡因 tetracaine 又名地卡因 属长效酯类局麻药 对皮肤 粘膜穿透力强 起效缓慢 作用可持续2 3小时 其局麻强度 毒性均比普鲁卡因大10倍左右 主要用于表面麻醉 可用于传导麻醉和椎管内麻醉 但须严格控制剂量 不用于浸润麻醉 以免吸收中毒 3 利多卡因 lidocaine 属中效酰胺类局麻药 具有起效快 作用强而持久 穿透力强及安全范围较大等优点 广泛用于各种形式的局部麻醉 是目前应用最多的局麻药 临床对本品的变态反应罕见 与酯类局麻药无交叉过敏 故对酯类局麻药过敏者可用此药 利多卡因静脉注射还可用于抗心律失常 4 布比卡因 bupivacaine 酰胺类局麻药 化学结构与利多卡因相似 局麻作用较利多卡因强45倍 且作用持续时间长 可达5 10小时 常用于浸润麻醉 传导麻醉和椎管内麻醉 心脏毒性较强 且难以治疗 应予警惕 CompanyLogo 不良反应 吸收作用 局麻药从用药部位吸收或直接进入血液循环后引起的全身作用是其不良反应 主要表现为 1 中枢神经系统为最常见的毒性反应 多数因剂量过大或直接注入血管引起 由于中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感 中枢神经系统的表现一般为先兴奋后抑制 即先出现头晕 烦躁不安 肌肉震颤 肌张力增高 甚至惊厥 随后则呼吸衰竭 乃至昏迷 可用苯二氮类对抗局麻药引起的惊厥 2 心血管系统 局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用 可降低心肌细胞的兴奋性 使心肌收缩力减弱 传导减慢 不应期延长 多数局麻药使小动脉扩张 血压下降 一般情况下局麻药对心血管的作用发生在对中枢神经系统的作用之后 少数情况下较低剂量也可引发严重的心血管反应 过敏反应酰胺类局麻药极少发生 酯类局麻药稍多见 轻者有荨麻疹 皮肤红斑 结膜水肿等 重者可发生过敏性休克 两类局麻药之间无交叉过敏 其它硬膜外麻醉易致术后头痛 椎管内麻醉的水平过高 可导致呼吸肌瘫痪 腰麻和硬膜外麻醉阻滞交感神经常伴有血压下降等 CompanyLogo 第十五章镇痛药 一 阿片类镇痛药以吗啡为代表的阿片类生物碱及其衍生物和具有相似药理作用的合成或半合成药物 具有选择性作用于中枢神经系统 产生强大的镇痛作用 并能改善由疼痛所引起的情绪变化 作用机理与激动脑内的阿片受体有关 长期应用很容易产生药物依赖性或成瘾性 故又被称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药 吗啡 美沙酮 哌替啶 芬太尼 可待因 纳布啡 镇痛新 CompanyLogo 为避免出现药物滥用 本类药物中大部分属于国家严格管制药品 临床主要用于治疗严重创伤 肿瘤晚期等引起的剧烈疼痛 部分药物还用于心源性哮喘和无痰性干咳的治疗 阿片受体的部分激动剂和阻断剂在临床上也有广泛的应用 在镇痛和解救吗啡中毒等方面具有重要意义 CompanyLogo 镇痛作用机制 阿片受体 人体内的阿片受体至少存在5种不同亚型 分别为 和 亚型 目前对其中 和 受体的效应了解较多 作用机理 激动中枢神经系统内的阿片受体 前膜 抑制Ca2 离子通道 递质释放后膜 开放K 离子通道 超极化产生镇痛 镇静 镇咳 呼吸抑制 缩瞳和恶心 呕吐等作用 CompanyLogo 阿片受体亚型及效应 CompanyLogo 药理作用 对中枢神经系统 外周有广泛药理作用 1 中枢神经系统 1 镇痛 镇静 镇痛特点为选择性高 强效 范围广 作用持久 在镇痛的同时不但不影响意识和感觉 还能产生明显的镇静和欣快感 消除由疼痛或其它原因引起的精神紧张 焦虑 烦躁及恐惧等情绪反应 提高患者对疼痛的耐受性 吗啡 受体有关 吗啡引起的欣快症使人有飘飘欲仙感觉 这也是它容易使人成瘾的原因之一 CompanyLogo 2 抑制呼吸 与呼吸中枢的阿片受体结合 降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性 并抑制呼吸中枢 使呼吸频率减慢 潮气量减少 3 镇咳 作用于延髓孤束核的阿片受体 抑制咳嗽中枢 4 其它中枢作用 与中脑盖前核的阿片受体相结合 兴奋动眼神经缩瞳核 引起缩瞳 吗啡中毒 可出现针尖样瞳孔 兴奋脑干催吐化学感受区 引起恶心 呕吐 肌张力增强 脊髓兴奋 CompanyLogo 外周作用 心血管系统使外周血管扩张 引起体位性低血压 其机理与促进组胺释放和作用于孤束核的阿片受体 使中枢交感张力降低 外周血管扩张有关 由于抑制呼吸引起CO2潴留 继发脑血管扩张 增加脑血流量 升高颅内压 因此 脑外伤及颅内占位性病变患者禁用 平滑肌它可使胃肠道平滑肌和括约肌张力增加 肠蠕动减弱 引起便秘 使输尿管 膀胱张力增加 引起尿潴留 增高胆囊内压力 诱发胆绞痛 故胆绞痛和肾绞痛病人不宜单独使用吗啡 治疗量对支气管平滑肌无明显兴奋作用 大剂量时由于促进组织胺释放 可引起支气管平滑肌收缩 诱发或加重哮喘 CompanyLogo 神经内分泌抗利尿激素 催乳素 促生长素分泌 部分激动剂 喷他佐辛 镇痛 明显镇静呼吸抑制较少 CompanyLogo 临床应用 1 疼痛对各种疼痛均有效 但易成瘾 耐受 故一般仅用于严重创伤 战伤 烧伤和晚期癌症等 在心肌梗死引起的心绞痛时 优先考虑使用本品 不仅可以止痛 而且可使病人镇静 消除焦虑不安等情绪反应 减轻心脏负担 对内脏绞痛则应与解痉药阿托品合用 2 心源性哮喘由于左心衰竭而突然发生急性肺水肿 使肺换气功能降低 引起呼吸困难 此时除采用吸氧 注射速效的强心苷外 可配合应用小量的吗啡 使症状得以迅速改善 其作用机制是吗啡可降低呼吸中枢对CO2的敏感性 缓解患者快而浅的喘息 吗啡扩张外周血管 降低外周阻力 减少回心血量 减轻心脏负荷 其镇静作用可消除患者紧张不安情绪 减少耗氧量 CompanyLogo 3 咳嗽 作用强 可待因 甲基吗啡 4 腹泻用于急 慢性单纯性腹泻以减轻症状 常选用阿片酊或复方樟脑酊制剂 对于细菌感染引起的腹泻应配合使用抗菌素 5 麻醉 术前 镇静 止痛 抗焦虑 复合麻醉 为辅 为主 配呼吸机 吗啡硬膜外 CompanyLogo 不良反应和注意事项 1 一般反应治疗剂量时就可引起眩晕 恶心 呕吐 便秘 排尿困难 胆道压力升高甚至诱发胆绞痛 体位性低血压 呼吸抑制及嗜睡等不良反应 2 耐受性及依赖性连续反复应用可产生耐受和成瘾 药物依赖性 此时一旦停药 即出现烦躁不安 失眠 流泪 流涕 呕吐 腹痛 腹泻 出汗 甚至虚脱 意识丧失等戒断症状 机制 耐受 Ca2 浓度 受体数量和敏感性成瘾 刺激脑内的多巴胺系统 引起欣快等精神效应 这是驱使的主要动力 也是形成精神依赖性的基础 吗啡刺激蓝斑核去甲肾上腺素 NA 系统 抑制NA神经元放电 一旦停药后NA神经元放电增加 出现戒断症状 使用可乐定可抑制NA神经元放电 缓解戒断症状 CompanyLogo 3 急性中毒过量应用吗啡可引起急性中毒 主要表现为针尖样瞳孔缩小 昏迷 严重呼吸抑制和血压下降等 呼吸麻痹是导致死亡的主要原因 对急性中毒患者可采用人工吸氧 应用呼吸兴奋药等方法 静脉注射阿片受体阻断剂纳洛酮可立即改善呼吸 使意识清醒 是抢救吗啡急性中毒的最有效措施之一 CompanyLogo 禁忌症 吗啡能通过胎盘或乳汁抑制新生儿和婴儿的呼吸 此外 还能对抗催产素对子官的兴奋作用而延长产程 故禁用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛 由于吗啡抑制呼吸和升高颅内压 支气管哮喘 肺原性心脏病 颅脑外伤者禁用 CompanyLogo 常用阿片类药物 强激动剂菲类 吗啡二苯甲烷类 美沙酮methadone耐受 成瘾发生慢 戒断症状轻戒毒替代疗法苯基哌啶类 哌替啶 芬太尼 CompanyLogo 哌替啶 pethidine 又称度冷丁 dolantin 是目前临床上最常用的人工合成镇痛药 主要对 型阿片受体有激动作用 1 镇痛与吗啡相似 用于各种剧痛 也可用于分娩止痛 2 可代替吗啡治疗心源性哮喘 扩张外周血管 减轻心脏的前后负荷 有利于减轻肺水肿 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 缓解病人急而浅的呼吸 同时还能改善患者的恐惧与不安的情绪 3 麻醉前给药4 人工冬眠常与氯丙嗪 异丙嗪组成人工冬眠合剂 其中氯丙嗪可增加哌替啶的镇痛 镇静 呼吸抑制及血管扩张作用 CompanyLogo 中强激动剂 甲基吗啡可待因 codeine 口服易吸收 生物利用度为50 血浆t1 2为3 4h 大部分在肝内代谢 代谢产物及少量原形经肾脏排泄 可待因的药理作用与吗啡相似 但作用较吗啡弱 镇痛作用为吗啡的1 10 1 12 镇咳作用为吗啡的1 4 临床上主要用于中等程度疼痛和剧烈干咳 长期应用可产生欣快和成瘾 也属限制应用的精神药品 CompanyLogo 混合激动剂 纳布啡 喷他佐辛喷他佐辛 pentazocine 又称镇痛新 为阿片受体的部分激动剂 是 受体的激动剂和 受体的部分激动剂 镇痛的效价强度仅相当于吗啡的1 3 对胆道括约肌作用弱 不引起明显的胆内压升高 对心血管系统的作用与吗啡不同 大剂量可引起血压升高 心率加快 较弱的 受体拮抗作用 无明显的欣快感和成瘾性 已列入非麻醉品系列 用于各种慢性疼痛 CompanyLogo 阿片受体拮抗剂 纳洛酮 纳曲酮阿片类药物过量中毒解救 CompanyLogo 第十六章解热镇痛抗炎药 又称为非甾体抗炎药 non steroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 是一类具有解热 镇痛作用的药物 其中大多数药物还具有抗炎和抗风湿作用 这类药物在化学结构上虽属不同类别 但它们共同的作用机理是抑制前列腺素合成酶 环氧酶 COX 使体内前列腺素的生物合成减少 大多数药物同时具备解热 镇痛和抗炎抗风湿作用 CompanyLogo 分类 水杨酸类 阿司匹林 苯胺类 扑热息痛 吲哚类 茚乙酸类 吲哚美辛 杂环芳基乙酸类 托美丁 芳基丙酸类 布洛芬 灭酸类 甲酚那酸 烯醇酸 吡罗昔康 CompanyLogo 作用机制 COX有两种同工酶 称为环氧酶 1 COX 1 和环氧酶 2 COX 2 COX 1 主要存在于血管 胃和肾等部位 其活性受到体内生理因素的刺激和诱导 合成人体需要的各种PGs 参与血管舒缩调节 血小板聚集 胃粘膜血流和胃粘液分泌等生理功能 对维持内环境的稳定具有重要意义 COX 2 活性在细胞因子如白介素和肿瘤坏死因子等病理因素的刺激下 可诱导合成各种致炎 致痛和致热的PGs 如PGE1 PGE2和PGF2等 参与机体的炎症反应过程 本类药物对COX 2的抑制作用是其产生临床治疗作用的基础 而对COX 1的抑制作用则成为其产生不良反应的原因 因而对不同COX同工酶的选择性成为评价解热镇痛抗炎药优劣的重要标准 CompanyLogo 治疗作用 一 解热作用本类药物只能降低发热病人的体温 而对正常体温几无影响 丘脑下部的体温调节中枢通过对产热和散热过程的精细调节 使体温保持在相对恒定水平 正常人为37 左右 发热是细菌和病毒等感染时 病原体及其毒素或其它致热原刺激中性粒细胞或其它细胞 使之产生并释放内热原 后者作用于体温调节中枢 使该处PGE 合成 释放增多 导致体温调定点升高 产热增加 散热减少 引起发热 CompanyLogo 二 镇痛作用解热镇痛药有中等程度的镇痛作用 对严重创伤引起的剧痛和内脏平滑肌绞痛无效 对临床常见的慢性钝痛如牙痛 头痛 肌肉痛 关节痛及痛经等均有较好的镇痛效果 不产生欣快感与成瘾性 因此临床广泛应用 本类药物作用部位主要在外周神经系统 当组织受损或炎症时 局部产生与释放的PG有一定的致痛作用 另外PG能显著地提高痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性 对炎性疼痛起放大作用 本类药物可抑制炎症局部PG的合成 从而发挥镇痛作用 三 抗炎和抗风湿作用PG是参与炎症反应的活性物质 大多数解热镇痛药因抑制PG合成产生抗炎作用 明显控制风湿及类风湿关节炎的红 肿 热 痛等症状 但不能根治 也不能阻止病程的发展或并发症的出现 仅起对症治疗作用 CompanyLogo 不良反应 消化系统 刺激 黏膜损害 酸性 COX 1抑制 神经系统 头痛 头晕 耳鸣等泌尿系统 高血钾肾脏毒性血液系统 血细胞减少 出血 CompanyLogo 常用药物 一 水杨酸类水杨酸类 salicylates 包括阿司匹林和水杨酸钠 是最早应用于临床的非甾体抗炎药 目前在临床上广泛应用的是阿司匹林 阿司匹林 aspirin 又称乙酰水杨酸 acetylsalicylicacid 口服易吸收 水杨酸盐主要经肝药酶代谢 肝脏代谢水杨酸的能力有限 主要以其代谢产物的形式从尿中排泄 用碳酸氢钠碱化尿液 可加速水杨酸的排泄 CompanyLogo 药理作用及应用 1 解热镇痛阿司匹林的解热镇痛作用较强 常用于感冒发热及头痛 牙痛 神经痛 月经痛和术后创口痛等慢性钝痛 2 抗炎抗风湿作用使用最大耐受量 3 4g 日 时具有明显的抗炎抗风湿作用 可迅速缓解急性风湿热及关节的炎症和疼痛 目前仍是治疗类风湿关节炎的一线药 3 防止血栓形成小剂量 50mg 100mg 日 阿司匹林可抑制血小板中TXA2的生成 发挥抗血小板聚集及防止血栓形成的作用 但在高浓度时 阿司匹林能抑制血管壁中PG合成酶 减少前列环素PGI2的合成 PGI2是TXA2的生理对抗剂 它的合成减少可能促进血栓的形成 其他 防妊娠高血压 局部用药 肠道炎症 CompanyLogo 不良反应及注意事项 1 胃肠道反应口服可直接刺激胃粘膜 引起上腹不适 恶心 呕吐 长期服用可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血 也使原有溃疡病的患者症状加重 饭后服用 2 凝血功能障碍长期应用 影响血小板聚集功能 出血时间延长 大剂量应用可抑制凝血酶原的形成 产生低凝血酶原血症加重出血倾向 严重肝病 维生素K缺乏和血友病患者禁用 产妇临产前不宜应用 以免延长产程和增加产后出血 3 水杨酸反应剂量过大 5g 日 时 可出现头疼 眩晕 恶心 呕吐 耳鸣 听力减退 总称为水杨酸反应 严重者可出现过度呼吸 酸碱平衡失调 甚至精神错乱和昏迷 应立即停药 同时静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液 加速排出 4 过敏反应偶见皮疹 寻麻疹 血管神经性水肿和过敏性休克 有些哮喘患者服用阿司匹林或其他解热镇痛药后可诱发罕见的 阿司匹林哮喘 因PG合成受阻 由花生四烯酸生成的白三烯以及其他脂氧酶代谢产物增多 导致支气管痉挛 诱发哮喘 5 瑞氏综合症 Reye ssyndrome 患病毒性感染伴有发热的儿童或青年服用阿司匹林后有发生瑞氏综合症的危险 表现为严重肝功能不良合并脑病 虽少见 但可致死 CompanyLogo 二 苯胺类对乙酰氨基酚 paracetamol 又名扑热息痛 作为非处方药广泛应用于临床 是非那西丁 phenacetin 在体内的活性代谢产物 非那西丁由于能导致严重的肾功能损害 除在复方制剂中使用外已停止单独使用 对乙酰氨基酚的药理作用特点是抑制中枢神经系