肩关节经筋治疗技术的临床应用刘春山

肩关节经筋治疗,刘 春 山山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院,一、概述定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性 ，单侧多见。,肩关节周围炎,一组表现为肩痛及运动（主动及被动）功能障碍的症候群狭义： 冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症 普遍具有患肩关节僵硬的特点“肩凝症”“粘连性关节囊炎” 广义： 发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病证,肩关节解剖,4,1,3,2,5,肩胛骨,3. 喙突4. 肱骨头5. 关节盂,1. 锁骨2. 肩峰,肩关节骨骼,前方的韧带,前面,3.,2.,1.,4.,1. 盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4. 喙肩韧带,侧面,盂唇和盂肱韧带,1.,1.盂唇2. 盂肱上韧带3. 盂肱中韧带4.盂肱中韧带,3.,2.,6,7,4.,5.,6.,5. 关节盂6.腋下袋,前面,侧面/后面,肩峰下囊,前面观,侧面/后面观,肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 冈上肌,肩袖,3. 冈下肌,4. 小圆肌,肩关节周围炎的活动功能受限主要有三个方向：即前举、侧举和后伸。从经筋劳损的面体规律来讲，拮抗肌主动弛缓或“伸展”才能使主动运动平稳，能节制其运动过度，不协调的运动和劳损损伤拮抗肌，就会导致运动受限。所以我们在诊断此病时，可将此症分这三个方向来诊断，如果出现相应动作受限，我们可以从其拮抗肌群来考虑。而且一个方向的功能受限，往往会影响另外两个方向的功能。,肩部经筋,前举运动的拮抗肌：为手足太阳经筋、手阳明经筋分支所过。涉及的组织为肱三头肌长头、冈下肌、小圆肌、大圆肌、三角肌后份。肱三头肌行经小圆肌前大圆肌后，这样也就形成了解剖学上的三边孔与四边孔（分别有旋肩胛动脉、旋肱后动、静脉和腋神经通过），因这几层肌肉循行的特殊性，也因浅层肌肉（腱）与深层肌肉（腱）、深层肌肉（腱）与肩胛骨之间存在多个滑液囊，这三条经筋非常容易在此劳损而出现结筋病灶点，即天宗次，肩贞次，臑俞次，肩痛点次，下肩痛点。肩胛提肌、菱形肌也参与固定肩胛骨。,手足太阳、手阳明经筋,侧举运动的拮抗肌：为手阳明经筋手少阳经筋所过。涉及的组织为由浅至深为三角肌中部纤维、肩袖（由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌腱组成），这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作，其间又有肩峰皮下滑液囊，肩峰下囊、三角肌下囊。此处劳损易出现的结筋病灶点为肩峰等。,手少阳、手阳明经筋,后伸运动的拮抗肌：为手三阴经筋所过。所涉及的组织主要为肱二头肌长头、短头，喙肱肌、三角肌前部纤维。肱二头肌长头行于肱骨大、小结节所形成的结节间沟，因其长期与包绕它的腱鞘磨损而易出现结筋病灶点，并且大圆肌腱、背阔肌腱、胸大肌腱、肩胛下肌腱分别止于肱骨大、小结节嵴其间有多个滑液囊，所以容易出现结筋病灶点即天府次，肩内陵次等。肱二头肌短头起于肩胛骨喙突尖，其下有喙突滑液囊，且喙肱肌、胸小肌均起于喙突，此处结筋病灶点称中府次。,手三阴经筋,肩关节周围炎的分型,肩关节周围炎的病因分型,外伤性退变性（五十肩）风寒性（漏肩风、冻结肩）中风性（肩手综合症）糖尿病性,外伤性肩周炎,疼痛外伤后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧 心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛制动肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定,退变性肩周炎（五十肩）,肩关节是人体活动范围最大的关节经常承受来自各方向的创伤性外力50岁左右多发突然发生没有明显诱因,风寒性肩周炎（漏肩风、冻结肩）,有肩部受寒病史 风扇直接吹肩部 空调直接吹肩部 休息时窗户未关严，冷风吹及肩部,中风性肩周炎（肩手综合症）,偏瘫后引起上肢固定于身旁过久功能丧失（主被动活动均丧失）肩关节疼痛明显与肌力减退、运动减少有关,糖尿病性肩周炎,糖尿病患者中肩周炎的发生率高达10%20%胰岛素依赖性糖尿病中高达36%非糖尿病患者肩周炎的发病率为3%发病年龄小，病程长，多为双侧发病控制血糖对功能恢复作用明显治疗棘手，恢复较慢最难治的一种肩周炎,肩关节周围炎的病位分型,肩关节腔病变滑液囊病变肌腱炎及腱鞘炎其他肩周病变,肩关节腔病变,冻结肩疼痛性肩挛缩症粘连性关节囊炎疼痛肩肩关节周围粘连症,滑液囊病变,粘连性肩峰下滑囊炎粘连性滑液囊炎钙化性滑囊炎闭塞性滑囊炎三角肌下滑囊炎,肌腱炎及腱鞘炎,肱二头肌长头腱炎粘连性腱鞘炎冈上肌肌腱炎疼痛弧综合症钙化性肌腱炎退行性肌腱炎肩袖炎,其他肩周病变,肩纤维组织炎喙突炎退行性肩关节炎骨关节炎类风湿性关节炎,肩关节周围炎的诊断,症 状,年龄4075岁，50岁左右高发缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠上肢功能障碍，上举、外展及肩部旋转功能受限，其中以外旋受限最显著日常生活动作受限，梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜等动作均感困难,体 征,压痛广泛 肩前方、喙突、肩峰下结节间沟、三角肌附着点、肩胛骨内上角、肩胛间等关节僵硬 外展、外旋、内旋、上举均受限，出现典型的“扛肩”现象 肌肉萎缩 三角肌、冈上肌、冈下肌,辅助检查,X线 多为阴性 久者可见钙化、骨质疏松及关节间隙狭窄 最基本辅助检查，可以排除肩部肿瘤等CT 对肩周炎诊断无太大意义MRI 最佳检查方法，可以明确诊断和鉴别诊断,肩关节周围炎的MRI表现,阳性率达97.1%滑囊积液关节腔积液肩部肌腱变性,肩关节周围炎的MRI表现,35例重度肩周炎中，1例表现阴性34例阳性表现具体如下,冈上肌肌腱变性,冈上肌肌腱部分撕裂,盂肱关节腔积液,三角肌下滑囊积液,冈下肌肌腱变性,冈下肌肌腱撕裂,肱二头肌长头肌腱变性,肩关节周围炎的分期,疼痛期 渐进性的弥散性疼痛， 可持续数周或数月 经常在夜间加重 并且在患肩侧卧位、肩关节受压时更为明显僵硬期 通常持续412个月。日常生活中活动受限 男性取钱包、女性系文胸时出现困难 活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制 产生持续性钝痛（尤其在夜间） 达到或接近新的活动范围极限点时出现锐痛,肩关节周围炎的分期,融冻期 持续数周或数月 随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻 不经治疗大多数活动可逐渐恢复（代偿） 可能永远也无法恢复到客观上正常的状态潜存期 多见于未经治疗或未经彻底治疗者 急性炎症已经消退，疼痛和肌力已近正常 日常生活中一般性活动已不受限 过度活动、负荷、牵拉又引发疼痛,肩关节周围炎的分度,轻度：上举135以上，外展70以上，后挽摸棘(以中指尖摸到处为准)第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛，压痛，夜痛均(+)左右。中度： 上举90135，外展6070，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均(+)左右。重度： 上举90以下，外展60以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸，穿衣等，诸痛(+或+)。,治 疗,盂肱关节周围肌群,1、上举（外展或前屈）：主动肌：三角肌、冈上肌；拮抗肌：肩胛提肌；治疗点：肱骨大结节、肩胛骨内上角。2、搭肩（前屈和内收）：主动肌：喙肱肌、肱二头肌；拮抗肌：冈下肌、小圆肌；治疗点：喙突、肱骨大结节点。3、摸背（后伸和内旋）：主动肌：肱三头肌、大圆肌；拮抗肌：肱二头肌、喙肱肌；治疗点：盂下结节、肱骨小结节、喙突。,盂肱关节,传统处理思路,肩胛骨内上角点：肩胛提肌大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌小结节点：肩胛下肌、大圆肌盂下结节点：肱三头肌长头喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌,肩袖肌群协同交互理论,肩关节外展时，水平走向的冈上肌收缩会产生一股直接压迫盂窝的力量，这个压迫的力量可以让肱骨头往上转动时稳定地紧靠盂窝。此外冈下肌、小圆肌和肩胛下肌会协同收缩，在肱骨的近端产生一股往下拉的力量来抵消三角肌将肱骨往上拉的力量，使得肱骨头往上转动的同时往下滑动。 在肩关节外展的过程中冈下肌和小圆肌外旋肱骨至最恰当的位置，避免肱骨大结节与肩峰相撞击。,肩袖肌群协同交互理论指导下的处理思路,松解肩袖肌群、大圆肌、胸大肌及背阔肌等内旋肌群和三角肌。强化肩袖肌群,肩袖肌群,广义肩关节,胸锁关节和肩锁关节,连接肩胛骨的16块肌肉,颈前肌：肩胛舌骨肌胸肌：胸小肌、前锯肌臂肌：肱二头肌、喙肱肌、肱三头肌背肌：斜方肌、肩胛提肌、大菱形肌、小菱形肌上肢带肌：三角肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌（肩袖肌群）,肩胛骨运动,控制肩胛骨的肌肉,上提肩胛骨：上斜方肌、肩胛提肌、菱形肌下降肩胛骨：下斜方肌、背阔肌、胸小肌、锁骨下肌后缩肩胛骨：菱形肌、中下斜方肌前拉肩胛骨：前锯肌（是唯一一块前伸肩胛骨的肌肉）外旋肩胛骨：上斜方肌、下斜方肌、前锯肌内旋肩胛骨：肩胛提肌、菱形肌、背阔肌、胸小肌,肩关节后部治疗点,肩关节后部治疗点,肩关节后部治疗点,肩关节前部治疗点,肩关节前部治疗点,肩关节前部治疗点,肩关节前部治疗点,肩关节前部治疗点,肩关节侧方治疗点,肩太阳,小海次,肩贞次,臑 俞次,肩痛点次,下肩痛点,银口次,膈关次,譩譆次,神堂次,膏肓次,魄户次,附分次,肩少阳,肘尖次,天井次,臑会次,肩髎次,消烁次,肩 外,肩甲岗,天宗次,天髎次,肩峰,手三里次,肩前侧,肱骨外髁,肩前,肩髃次,巨骨次,泽前次,尺泽次,天府次,肩内陵次,中府次,云门次,曲池次,少海次,肩内,肱骨内髁,青灵次,长 圆 针,新铍针,术前准备,查找筋结点,根据病情选取相应结筋病灶点,消 毒,以结筋病灶点为中心用2碘伏做顺时针消毒，范围5cm，待干。,麻 醉,用无菌注射器抽取0.25%0.5%的利多卡因适量(每结筋病灶点约需12毫升左右）。在结筋病灶点进针点注射一皮丘（解决长圆针进针疼痛问题），然后缓慢分层次渐至结筋病灶点，当触及时，病人可有酸、麻、重、胀、或疼痛感（此即长圆针行恢刺等针法之处），应再注入12毫升局麻药液使其浸润，以减轻操作时可能出现的疼痛,进 针,取相应长度、粗细、刃型的长圆针、新铍针，沿局麻探查的安全入路进针。注意：长圆针、新铍针刃口线方向，应与周围重要组织方向一致，尽量避免医源性损伤。 用持笔法持针，用指腕力缓慢逐渐加压，使周围组织（尤其是重要组织如神经干、大血管、肌腱、肌纤维组织等）避开长圆针、新铍针入路，减少损伤。,关刺法：直刺至结筋病灶点表层，左右刮拨，以解除表层粘连。恢刺法：直刺肌腱旁侧结筋病灶点粘连组织中，直至深面，再用针尖向上举针，挑拨结筋病灶点周边粘连，以松解减压。短刺法：对有骨膜下出血和渗出的患者，直刺结筋病灶点深层，做摩骨样切割，使近骨膜横络松解减压。,解结方法,关 刺 法,长圆针刺入皮肤后首先直刺至结筋病灶点表层，左右横行刮拨，以解除表层粘连，这就是关刺法。（“直刺左右尽筋上，以治筋痹”）,恢 刺 法,长圆针直刺肌腱旁侧结筋病灶点的粘连组织中，直至深面，再将针刃向上举针，挑拨结筋病灶点的周边粘连组织，以松解减压，这就是恢刺法。（“直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹”）,短 刺 法(输刺法),对有骨膜下出血或渗出的患者，疼痛顽固不愈，可直刺结筋病灶深处，做摩骨样切割，使近骨“横络”松解减压，这就是短刺法或输刺法。（“直刺至骨，以上下摩骨”）“输刺者，直入直出，深内至骨，以取骨痹。”,术 后,术后用无菌干棉球在手术部位按压创可贴敷盖，保护一天。术后被动活动肢体，以松解粘连组织。一次为一疗程，间隔6天，如不愈可重复治疗。,1、局部出血：针后局部按压、解结处注入生理盐水等加 压止血。2、感染：严格按无菌操作进行。3、神经、血管损伤：准确定位结筋病灶点，严格控制在 结筋病灶点内解结，松解操作幅度严格控制， 不能超出结筋病灶点范围。熟悉各结筋病灶点 局部解剖对周围有重要神经、血管者应提前在 体表划出标识，做为长圆针