中西医结合正常产褥与正常分

正常产褥与正常分娩,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,正 常 产 褥,产褥期,从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间。一般规定为6周。,产褥期母体变化-生殖系统的变化,子宫复旧： 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。阴道外阴盆底组织,子宫复旧-宫体肌纤维缩复,产后1周子宫缩小至约妊娠12周。 产后10日子宫降至骨盆腔内。 产后6周子宫恢复到正常非孕期大小。,子宫复旧-子宫重量的恢复,分娩结束时约为1000g。 产后1周约为500g。 产后2周约为300g。 产后6周约为50g，接近非孕期子宫大小。,子宫复旧-子宫内膜再生,产后3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜修复。产后6周，宫腔内膜全部修复。注意：胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。,子宫复旧-宫颈变化,产后23日，宫颈可容2指。产后1周，恢复至未孕状态。产后4周完全恢复至正常形态。注意：分娩时多在3点及9点处发生轻度裂伤，产前的圆形（未产形），产后的“一”（已产形）,阴道,产后3周重新出现粘膜皱襞，但产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。,外阴,会阴切口缝合，能在35天内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺痕迹称处女膜痕。,盆底组织,产褥期坚持产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。盆底肌及其筋膜发生严重断裂造成骨盆底松弛，产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出、子宫脱垂。,未产妇,经产妇,乳房,产后低雌激素、高催乳素水平，乳汁开始分泌。垂体催乳素是泌乳的基础，哺乳时的吸吮的刺激影响乳汁的分泌。,产褥期母体变化(乳房的变化),母乳喂养对母儿均有益,产褥期母体变化(循环系统及血液的变化),产后72小时内，产妇循环血量15%25%产后72小时需注意预防心衰的发生产褥早期高凝，产后24周恢复红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板血沉：产后34周恢复正常,产妇早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面能迅速形成血栓，减少产后出血量。,产褥期母体变化(消化系统的变化),妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复妊娠期胃液中盐酸少，产后12周恢复产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘,泌尿系统的变化,妊娠期体内滞留大量水分，产后最初数日尿量增多。肾盂及输尿管生理性扩张，需46周恢复正常。,产褥期母体变化(泌尿系统的变化),产褥期母体变化(内分泌系统的变化),不哺乳：产后610周恢复排卵月经复潮哺乳：产后46周恢复排卵注意：产后42天开始避孕,腹壁的变化,产后出现银白色妊娠纹。腹壁的松弛度需在产后68周恢复。,产褥期临床表现,主要包括以下几方面：生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧产后宫缩痛恶露褥汗,生命体征,子宫复旧,胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底平脐之后每日下降12cm产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到,产后宫缩痛,产后12天出现持续23天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重 不需特殊用药,恶露定义,产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处蜕膜）的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。,恶露分类,血性恶露 色鲜红，含大量血液得名。量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。浆液恶露 色淡红，似浆液得名。含少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。白色恶露 粘稠，色泽较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。,恶 露,产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,产褥期处理,产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 协助产妇早接触，首次哺乳,产褥期处理,饮食自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食注意营养、热量、水分排尿与排便排尿：产后4小时内排尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠,产褥期处理,观察子宫、 观察恶露会阴处理每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物会阴擦洗2次会阴水肿时40%硫酸镁湿敷产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药观察情绪变化,产褥期处理,乳房护理,产褥期的处理,催乳 针刺膻中、合谷、外关、少泽等穴位，用强刺激手法； 气血虚弱者取足三里穴，用弱刺激手法，或用耳针取乳腺、胸、内分泌、皮质下等穴位，每日一次； 服用中药：肝郁气滞型选用下乳涌泉散加减；气血虚弱型选用通乳丹加减。,产褥期的处理,退奶 溴隐亭、己烯雌酚、口服维生素B6生麦芽6090g，水煎当茶饮，每日一剂，连服35日；针刺足临泣、悬钟等穴位，两侧交替，每日一次，用弱刺激手法，7次为一疗程。芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。,产褥期保健,注意饮食起居适当活动及做产后健身操计划生育指导，及时避孕,产后访视（3次产后访视）：出院后3日产后14日产后28日,产褥期保健,适当活动及做产后健身操 经阴道自然分娩的产妇，应于产后612小时内起床稍活动，于产后第2日可在室内随意走动。行会阴侧切或剖宫产的产妇，可推迟至产后第3日起床稍活动，待拆线后也应做产后健身操。,产褥期保健,计划生育指导 产褥期禁止性交。 于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。,产褥期保健,产后检查：包括产后访视及产后健康检查。产后访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日，产妇应于产后42日去医院做产后健康检查。,产后访视内容,了解产妇及新生儿健康状况；了解产妇饮食睡眠及心理状况；检查两乳房，了解哺乳情况；观察子宫复旧及恶露；观察会阴切口、剖宫产腹部切口。,产褥期保健,产后检查 产褥妇应于产后42天到医院做产后健康检查。内容包括测血压，查血、尿常规，了解哺乳情况，并作妇科检查，观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态。最好同时带婴儿来医院做一次全面检查。,小结,产褥期的定义及临床表现,正 常 分 娩,本课目的要求,掌握分娩四要素，产程分期。熟悉枕先露的分娩机转，接产要领。中医临产调护六字要诀。,分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。,早产：28周37周足月产：37周-42周 (85%)过期产：或=42周,分娩四要素,产力子宫收缩力，腹肌膈肌收缩力，肛提肌 收缩力产道骨产道，软产道胎儿 大小，胎位，畸形精神心理因素,影响分娩的四因素-产力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力 （统称腹压）和肛提肌收缩力。,影响分娩的四因素-产力,1. 子宫收缩力 是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。临产后的宫缩能迫使宫颈管变短直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘、胎膜娩出。临产后的正常宫缩特点有：节律性、对称性 、极性、缩复作用,节律性,每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,对称性,宫缩起自两侧宫角，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称，再以2cms速度向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫，此为宫缩对称性。,极 性,宫底2倍强度于子宫下段。,缩复作用,宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又松弛，但不能完全恢复到原来长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用。,总之，子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,影响分娩的四因素-产力,2腹肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。,影响分娩的四因素-产力, 肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。,影响分娩的四因素-产道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。, 骨产道 骨产道指真骨盆，是产道的重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。 2.软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。,影响分娩的四因素-产道,骨盆入口平面,入口前后径（真结合）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,中骨盆平面,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,骨盆出口平面,出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,骨盆出口平面,出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,影响分娩的四因素-胎儿, 胎儿大小 2胎位 3、胎儿畸形,胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,胎头径线,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,影响分娩的四因素-精神心理因素,产妇的情绪改变会使机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻，产程延长，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩,枕先露的分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占9555 9755，又以枕左前位最多见。,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,先兆临产,出现预示不久将临产的症状假临产胎儿下降感见红,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,产 程,总产程：24小时第一产程：临产宫口开全潜伏期 16小时活跃期 8小时第二产程： 开全胎儿娩出2小时第三产程： 胎儿娩出胎盘娩出 30分钟,第一产程临床表现,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果,第一产程临床表现,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,产程观察及处理,可采用产程图观察产程, 正常 异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护内监护,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标听诊器胎儿监护仪,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,4.其他,胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰血压：产程中每隔46小时测量一次饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,4.其他,排尿与排便：鼓励每24小时排尿一次肛门检查阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出,产程观察及处理,密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,接 产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤,会阴切开,会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,新生儿处理,清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,新生儿Apgar评分,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,第三产程临床表现,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,产程观察及处理,协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组