crp重要临床意义

CRPCRP 试验的临床意义及应用试验的临床意义及应用 1 1 为什么叫 为什么叫 CRPCRP 当人体受微生物等多种因子侵袭后 人体在几小时内 血中很快 产生一种不正常的急性期反应蛋白 这种蛋白能与肺炎链球菌 C 多 糖起反应 1930 年 Tillett 和 Francis 首次阐述命名为 CRP 2 2 CRPCRP 的合成部位的合成部位 血清中的CRP是在肝细胞中合成 在炎症及侵袭因子作用下IL 1 IL 6 TNF a TGF 及INF r刺激后 CRP 6 12h后浓度开始增高 24 48h后达到最大值 反 复的炎症刺激CRP水平可持续上升 3 3 健康状况下的健康状况下的 CRPCRP 正常范围正常范围 临床上一般 8mg L为正常 连续结果的前后比较更有意义 所有年龄段 6mg L 平均低于 1mg L 新生儿 3 2mg L 平均 0 32mg L 儿童 2 2mg L 平均 0 16mg L 成年男性 5 2mg L 平均 0 5 5mg L 女性 4 6mg L 平均 0 42mg L 吸烟者 中值为 11 5mg L 孕妇 20mg L 4 4 急性时相蛋白在急性时相反应中的血清浓度的变化 急性时相蛋白在急性时相反应中的血清浓度的变化 5 5 CRPCRP水平的影响因素水平的影响因素 CRP半衰期为19h 正常每天的清除率为20 70 即清除其一半的量需要1 3 5 天 清除的半衰期还与CRP是否继续合成有关 功能功能急性时相蛋白急性时相蛋白上升幅度上升幅度 CRP 1000 倍 1 酸性糖蛋白4 倍特种蛋白 血清淀粉 A 蛋白1000 倍 纤维蛋白原8 倍 凝血素8 倍 凝血因子 VIII8 倍 凝固蛋白 纤维蛋白溶酶原8 倍 C1s 2 倍 C2b 2 倍 C3 C4 C5 2 倍 C9 2 倍 补体因子 C5b 2 倍 结合珠蛋白8 倍 血凝乳素2 倍转运蛋白 铁蛋白4 倍 清道夫蛋白血浆铜蓝蛋白4 倍 1 抗胰蛋白酶4 倍 蛋白酶抑制物 1 抗凝乳蛋白酶6 倍 病人的年龄儿童较正常成年人CRP结果低 吸烟吸烟的习惯影响病人的CRP水平基线 营养状况严重的营养不良可以削弱CRP的产生 激素状况严重的激素不足可以减弱CRP的产生 怀孕 怀孕期间CRP水平有少量的增加 在分娩 时达到20mg L 临床状况并发感染的过程将影响CRP的水平 疾病的持续时 间 CRP水平在病症的第一个12小时内可能是 正常的 感染类型 病毒和表浅的细菌感染只引起较低的CRP 水平 全身性和深度细菌感染引起大幅度的CRP 增高 治疗药物影响 抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水 平 单个和连续 测定比较 CRP连续测量与单个样品的测量相比 通常有更好的诊断的价值和疗效评价 6 6 CRPCRP的结构和功能的结构和功能 CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体 CRP的基本特性是 结 合磷酸胆碱 激活补体和细胞受体 可增加细菌易被吞噬性 并诱使吞噬细胞增多 加强 炎症部位吞噬细胞的数量和功能 酶抑制物能保护周围组织免受吞噬细胞所释放酶的破坏 CRP结合死亡细胞染色质和细胞碎片 并通过吞噬细胞排出血液循环 还可阻止血小板聚 集 减少血栓形成的可能性 结合低密度脂蛋白 LDL 通过吞噬细胞表面受体将LDL清 除出动脉粥样硬化的斑块区 7 7 关于高敏关于高敏CRPCRP hsCRPhsCRP 近期市场关于高敏CRP hsCRP 的宣传己有很多文章 其中有的已完全背离了高敏 CRP hsCRP 对临床辅助诊断管脉性心血管疾病临床价值的学术定位 被无限的放大和夸 张 这是极不严肃的 那么我们平时所讲的CRP和高敏CRP hsCRP 究竟有什么不同呢 让我们从下面几点来分析 1 高敏高敏CRPCRP和普通和普通CRPCRP在理化性貭方面是完全一致的在理化性貭方面是完全一致的 高敏CRP是指检测方法学的敏感性比传统分析方法有更高的敏感性 能测到极限 浓度0 15mg L的敏感性 因此高敏CRP主要是指CRP在10mg L以下低浓度的状况下 检测方法学的敏感性 2 高敏高敏C C 反应蛋白 反应蛋白 hsCRPhsCRP 的临床意义 的临床意义 主要作为冠状动脉性心脏病 CHD 辅助诊断的新指标有一定价值 急性冠状动 脉综合症 由于动脉最脆弱的部位易破裂 炎症细胞大量渗入 细胞素增加 引起肝脏 急性时相反应 导致CRP增高 CRP浓度可能反应了动脉硬化栓塞损伤的脆弱性和斑 块破裂的可能性 因此hsCRP有可能作为一种新的有前途的冠状动脉性心脏病 CHD 辅助诊断的指标 但是这种诊断价值的应用是由前提和条件的 首先只限于 监测10mg L以下低浓度CRP的微量变化 再结合临床和其它辅助检査指标才能对冠状 动脉性心脏病 CHD 有临床意义 其次 hsCRP的测定价值很重要的是不同时间段 内二次测定结果的对比分析 看其是否在微量快速的增高还是维持原值 10mg L以下 单纯一次性的結果 因不了解病人原来的基础值 对冠状动脉性心脏病 CHD 辅助诊 断价值是有限的 第三 应用hsCRP对CHD辅助诊断最大的难点是 当病人CRP在 10mg L以下轻度增高时 必湏在临床上排除病人可能同时存在的轻度炎症引发的CRP 轻度增高 事实上有时要区分这种10mg L以下轻度增高的CRP 究竟是由冠状动脉性 心脏病引起还是由轻度炎症引起的 其原因是很难区分的 因此目前临床和实验室普遍 形成的共识是 高敏CRP在10mg L以下时主要对冠状动脉性心脏病等心血管疾病的监 测 而10mg L以上时往往是对細菌炎症性疾病的诊断价值 CRP临床诊断的价值更看 重在二次相隔6 12小时不同时间段内二次结果比较观察更有临床意义 3 过分夸大高敏过分夸大高敏CRP hsCRP CRP hsCRP 的临床意义是的临床意义是不实际的不实际的 综上所述从高敏CRP的理化性质完全与常规检测的CRP相同 所谓高敏主要是在 10mg L以下低浓度时检测方法学的敏感性高 临床上主要对冠状动脉性心脏病等心血 管疾病的监测的辅助诊断 这种应用范围是很明确的 此外 由于新生儿免疫系统 肝 脏发育不完善 在受到感染或严重感染后 有时病情发展很快 而产生的CRP水平很 低 而此时高敏CRP就能测出这种微小变化 因为新生儿感染的分界值可定为 2mg L 在儿科CRP 10mg L可作为感染疾病的分界值 当病程大于6 12小时 可 基本排除细菌感染或细菌已被清除 CRP对细菌和炎症性疾病的诊断浓度究竟以什么 为标准呢 国家卫生部医政司2006年11月最新版的 全国临床检验操作规程 第3版 中 论及CRP的临床意义时说 CRP10 50mg L表示轻度炎症 100mg L提示为 较严重的细菌感染 P591 因此CRP临床意义的解释必湏以最权威的著作为依据 卫生部医政司出版的临床检验操作规程既是一个技术性又是一个法规性的文件 必湏以 此为准 笔者在和儿童医院十多位临床主任一起交流时 他们也完全赞同操作规程中对 CRP临床意义的解释 一致认为 CRP在10mg L以下 不管量程分得如何细 要确定 细菌性感染的诊断意义都不大 有的主任还谈到 在临床上即使出现CRP超出 10mg L以上的1 2mg L 也不能完全确诊为细菌感染 需间隔6 12小时重复检测 笫二次检测值明显增高对细菌感染诊断的意义更大 因此高敏CRP hsCRP 的概念和 临床意义是不能根据各取所需隨便解释和应用的 那样将会造成学术上的紊乱和不严 肃性 CRPCRP 的临床意义的临床意义 CRP虽然是炎症及其他不同刺激物的非特异性反应蛋白 但是对于鉴别诊断细菌还是 病毒感染 监测疾病的活动情况和严重度 以及观察治疗效果有很好的导向作用 特别是 对抗生素的合理应用有提示性作用 各种疾病时的CRP变化归纳如下 1 1 内科感染性疾病 内科感染性疾病 下呼吸道感染时 下呼吸道感染时CRPCRP值明显高于病毒性感染值明显高于病毒性感染 细菌性肺炎 CRP大幅度增高平均200mg L CRP值取决于感染的持续时间 病毒性肺炎并发细菌感染 如果CRP值低 那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测 如果值很高 应立即给予抗生素治疗 连续监测CRP水平下降 这是治疗效果满意的指标 CRP水平在3 4天内下降 2 4周内恢复到正常附近水平 表示很好的治疗效果 细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分 CRP可以帮助作判断 决定是 否抗生素早期治疗 CRP与血常规一起测定 对于排除疑似病毒感染的发热病例更有帮助 发病 12h 即使有细菌感染的明显表现 但CRP值可以是正常的 12小时后 3 6h 可疑的细菌感染通过再测CRP被证实 CRP在结核活动中的意义 上海肺科医院曾林海报道了对活动性结核与非活动性结核 组 以及合并感染组等多组病例测CRP 结果显示 CRP升高对诊断结核病活动性有非常 好的参考意义 CRP与ESR比较不受性别 贫血 高球蛋白 妊娠等因素影响 中国防 痨杂志2003 第4期 泌尿系统感染 泌尿系统感染 膀胱炎病人CRP水平 30 50mg L 肾盂肾炎 10 20mg L 中值75mg L 最高230mg L CRP检测特别对不能表达症状的病人 婴儿 昏迷 痴呆病很好的提示作用 此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用 妇科及孕妇的感染 妇科及孕妇的感染 CRP可区分感染和非感染性 前者高后者正常 孕妇CRP从怀孕时的6mg L 分娩时上升到20mg L 顺产24h后升到 60mg L 24h 减到25mg L 剖腹产48h平均升到150mg L 更高水平的CRP表示感 染 宋秀丽报告 炎症性妇科疾病如子宫附件炎 急慢性盆腔炎CRP值显著高于非炎性疾 病 急性与慢性炎症CRP值有显著差异 与WBC部分相关 盆腔炎治疗后盆腔炎治疗后WBCWBC CRPCRP变化表变化表 试验项目WBC 109 L CRP mg L 天数 结果 12341234 病例 1 13 87 26 34 41681417018 病例 2 8 67 04 84 6220743522 上表说明 CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显 WBC值说明CRP敏感性较高 CRP动态观察可以较好地指导临床用药 单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察 婴儿和儿童感染 婴儿和儿童感染 婴儿时期 严重感染的临床特征往往模糊不清 CRP的增高对婴儿感染有更高的特异 性和敏感性 连续的CRP测定对诊断更有价值 发热患儿如果症状持续 12h CRP水平 20mg L 临床上不能确诊细菌感染 可以怀疑病毒感染 或在8 12h之间再测CRP的 值可排除或证实细菌感染的可能 败血症 心内膜炎 脑膜炎和骨髓炎 败血症 心内膜炎 脑膜炎和骨髓炎 CRP水平较高 均值150 200mg L CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志 大龄儿 成人患细菌性脑 膜炎时 症状超过12h CRP极少低于50mg L 而症状小于12h CRP可能会正常 几 小时再测就会得到高浓度的CRP值 2 2 外科疾病和感染 外科疾病和感染 急性阑尾炎 急性阑尾炎 发病时间少于12h CRP可能正常 几小时后第二次检测就可有诊断价值的结果 和 WBC计数综合分析是诊断的最佳指标 郑建方报道了400例CRP与WBC计数对急性阑尾炎诊断价值的研究提示 CRP与 WBC均正常者可排除急性阑尾炎 其预测率为100 这种病例根据临床症状尽量采取保 守治疗 并多次测CRP WBC 当某一指标升高 再全面考虑是否手术 组织损伤 组织损伤 术后6 8h CRP开始增加 2 4天达最高水平 胆腹镜 开放式胆囊切除 前者CRP均值20mg L 后者均值100mg L 急性肝移植排斥反应不会引起CRP上升 术后细菌感染CRP可大幅升高 肝功减退的病人 蛋白合成障碍CRP会低于正常 评估CRP时应考虑肝功影响 手术后感染 手术后感染 术后6天或6天后CRP 75mg L明显提示有并发症可能 疑似急性肠梗阻 CRP持续增高或不断上升趋势 提示有并发症可能 每天CRP测定的动态观察 对发现和监测感染很有价值 3 3 心血管疾病的临床意义 心血管疾病的临床意义 广泛心肌梗塞CRP均值可达160mg L 轻度40mg L 不稳定心绞痛病人CRP略高 稳定性心绞痛病人CRP正常 与动脉栓塞相比 静脉栓塞病人CRP较低 CRP水平与局部缺血时间相关 心脏病与CRP的新观点 近年来 已经明确炎症机制在冠心病 CHD 的发病和并发 症中起重要作用 作为一种急性时相反应蛋白 CRP在心血管事件发生的预示和治疗后预 后判断等方面有重要价值 CRP水平的升高与内皮组织细胞功能衰竭和动脉粥样硬化进程 相关 现在有人将CRP作为冠心病患者心血管事件发生的预测指标 美国波士顿心脏病专家里德克博士对28263例表观健康老年妇女 进行了三年的跟踪 调查 结果发现CRP是最强的危险指标 其显著程度是胆固醇的二倍 越来越多的证据表 明 隐藏在体内的炎症是引起心脏病的常见原因 里德克说 引发心脏病 炎症比胆固醇 更重要 因为CRP高的人患高血压的风险性比胆固醇含量高的人高一倍 如果炎症和胆固 醇同时增高 患心脏病和中风的危险性比正常人高9倍 这项传统理论的创新 国外CRP 已成为体检的一项重要指标 研究提示 CRP水平是一个比LDL C水平更好的心血管事件 的预测指标 随CRP基线水平的升高 心血管事件发生率增高 这些观点的提出 是对 传统血脂升高是主导冠心病密切相关理论的一个挑战 使人们在关注的血脂水平的同时 也应时刻注意你的CRP的水平 4 4 全身性感染疾病的临床意义 全身性感染疾病的临床意义 类风湿性关节炎 CRP可高于200mg L 高低与临床症状和治疗效果密切相关 CRP下降时不象细菌那样迅速 要几星期 由于感染活性的残留保持CRP略高于正常的水 平 系统性红斑狼疮 SLE CRP平时较低并与病情相关 增高超过60mg L时应疑为并 发细菌感染的可能性 5 5 恶性疾病的临床意义 恶性疾病的临床意义 肿瘤周边区巨噬细胞胞质或癌细胞蛋白酶的释放 某些恶性肿瘤CRP合成会增加 CRP最高可达300mg L 出现在肿瘤发生转移