直肠肛管损伤诊断及处理

直肠肛管损伤的诊断与治疗,Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury,【直肠损伤的特点】,粪便大量细菌,直肠周围间隙多血运较差,合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）,感染 处理困难 扩散,早期诊断与治疗重要,【直肠肛管应用解剖】, 直肠,2曲(骶曲、会阴曲） 3襞（3个直肠横襞）； 13cm、11cm、8cm血供 直肠上动脉 肠系膜下动脉 直肠下动脉 髂内动脉前干 骶正中动脉, 肛管 外科肛管,齿状线,齿状线上下结构的异同,【直肠损伤的临床表现】, 腹膜返折以上, 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张） 麻痹性肠梗阻表现, 腹膜返折以下，肛提肌以上, 会阴部疼痛，血便, 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）, 会阴部疼痛，肛门出血,【凡外伤以下情况需常规直肠指检】, 下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤, 骨盆骨折, 尿道断裂（尿闭）, 伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及 疼痛，发热,直肠指检 是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法 直肠肛管：80以上阳性（Burch） 直肠镜：88以上阳性,【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】,1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪,【直肠肛管损伤诊断】,外伤史(下腹 部，骶尾部，会阴部）,临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等,直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血,直肠镜及乙状结肠镜检,剖腹探察,注意有无合并症,X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折； B超，CT， EUS,腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞,1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”,改良Robertson直肠损伤分类法（1992）,【直肠肛管损伤治疗】, 体位，吸氧,一般治疗, 补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）, 抗感染, 止血, 注射TAT, 术前准备,【直肠肛管损伤治疗】,手术治疗,目前无统一观念及术式,多发伤要遵循“损伤控制手术原则（Damage Control Surgery，DCS), 基本原则： 早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流, 注意合并伤处理,【直肠肛管损伤治疗】,损伤分级与手术方式选择,损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择,【直肠肛管损伤治疗分级】,期修补术（修补术或肠切除吻合术）,适应症,1：腹膜返折上，级损伤，腹膜返折以下级损伤2：伤后至手术时间68H（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量正常血容量205：无合并其他脏器损伤,【直肠肛管损伤治疗分级】,直肠修补结肠造口，期造口回纳术,适应症,级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的损伤,【直肠肛管损伤治疗分级】,结肠造口，期消化道重建,适应症,级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行期修复,【直肠肛管损伤治疗部位】,腹膜返折以上部位直肠损伤,传统观念：直肠修补或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗,现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后期切除吻合，腹腔冲洗骶前引流,【直肠肛管损伤治疗部位】,腹膜返折以上部位直肠损伤,结肠造口适应症,1：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长68H3：合并有腹腔内脏器损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克,【直肠肛管损伤治疗部位】,腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤, 高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口直 肠周围引流, 距肛门近处损伤（6cm）：经肛门或会阴部修补结肠造口直肠周围引流；如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流术,5原则 修补粪便转流直肠灌洗近端结肠造口引流（骶前或直肠周围间隙）,【直肠肛管损伤治疗部位】,期回纳适应症（2周）： 1：初次手术无合并伤 2：术后恢复好 3：全身情况好 4：无腹壁切口感染 5：BE证实远端裂口已愈合,【直肠肛管损伤治疗部位】,肛管损伤,1 小，污染轻：清创缝合裂口大，污染重：不行修补，引流术治疗单纯括约肌损伤：期缝合修补+引流术结肠造口(必要时）4 括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行MILES术5：如损伤24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术,【直