甲状腺功能减退

先天性甲状腺功能减退症 (congenital hypothyroidism) 呆小病 克汀病孙艳萍湖北科技学院临床医学院儿科教研室,1 掌握先天性甲状腺功能减低症的 临床表现, 诊断,治疗和预防 2 熟悉先天性甲状腺功能减低症的病因,第3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状第7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用【妊娠期母亲-胎儿的影响】,甲状腺的胚胎发育,1母体TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘 筛查新生儿血清TSH，反映胎儿TSH分泌和代谢2甲亢母亲人类甲状腺刺激免疫球蛋白可输至胎儿 -新生儿突眼性甲亢3 抗甲状腺药物、放射性碘可透过胎盘- -影响胎儿的甲状腺功能,一 甲状腺的生理二 先天性甲状腺功能减低症 1 分类 2 病因 3 临床表现 散发性甲状腺功能低下症 (地方性甲状腺功能低下症) 多种垂体激素缺乏综合症 4 实验室检查-核素检查-骨龄测定 5 诊断和鉴别诊断 6 治疗和预防,合成甲状腺滤泡上皮细胞浓集作用无机碘（过氧化物酶） 活性碘 酪氨酸碘化酶 单碘酪氨酸 缩合酶 T3酪氨酸 双碘酪氨酸 T4 T3, T4附着在甲状腺球蛋白TG分子 胶质小滴分泌 甲状腺滤泡上皮细胞摄进胞内 （溶酶体）水解TG释放 T3和T4代谢（脱碘酶）I+TG再利用（大部分） 排 泄（小部分）,甲状腺激素的合成、分泌和代谢,70%+甲状腺素结合蛋白质 +前白蛋白/白蛋白游离0.03% T4 0. 3% T3,甲状腺激素合成分泌调节,下丘脑 分泌 促甲状腺激素释放激素TRH + - 垂体前叶 促甲状腺激素TSH + - 甲状腺 T4 , T3 靶器官,甲状腺的生理功能,1 产热:加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢 （BMR表示）2促进生长发育和组织分化促进脑细胞增殖、分化、生长、分支、迁移；神经细胞兴奋性增高促进骨、软骨细胞分化、发育,维持肌肉神经兴奋性3对代谢的影响促进蛋白质、核酸合成，增加酶活力促进糖吸收、糖原分解和组织对糖的利用促进脂肪的分解和利用，促进胆固醇氧化降解为胆汁酸促钙、磷利用促进维生素B1B2B3和C的代谢,vitA的转化4保持循环系统功能 消化系统的功能,分 类,一 原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 1先天性散发性：先天性甲状腺发育不良，甲状腺激素合成酶缺陷， 国内发病率约为1/7000 地方性：多见于水、土和食物中碘缺乏的山区， 广泛使用碘化食盐后,发病率已明显下降 2获得性：甲状腺疾病（炎症，肿瘤）二 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑：中枢性甲低,病因,1 甲状腺不发育或发育不全：原发性甲低.约占90% 胚胎发育缺陷(1/3病例缺如),和异位甲状腺 与遗传素质和免疫有关2 甲状腺素合成途径酶缺陷：家族性甲状腺素生成障碍 甲状腺素/甲状腺球蛋白合成障碍 多为常染色体隐性遗传病 3 促甲状腺激素(TSH)缺乏：中枢性甲低(下丘脑-垂体)特发性垂体功能减退症:TSH分泌不足多垂体激素缺乏综合症:并GHLHPRL等激素缺乏下丘脑发育缺陷,促甲状腺激素释放激素(TRH)缺乏分泌不足,病因,4 甲状腺或靶器官反应性低下：较罕见甲状腺细胞膜GS蛋白缺陷,cAMP,对TSH 不敏感靶器官 -甲状腺受体缺陷, 对T3、T4不反应5 碘缺乏：地方性甲低 孕母缺碘,胚胎期缺碘,甲状腺素合成障碍6 新生儿暂时性甲状腺功能减低症 母亲患病,抗甲状腺药物,抗TSH抗体, 影响胎儿7 继发感染致甲状腺功能低下,继发性甲低,Clinical Manifestation,主要症状1 智能落后 2生长发育迟缓 3生理功能低下特点:1出生时无症状 胎内受健康母亲甲状腺激素的影响2症状出现的早晚,轻重与患儿残留甲状腺组织多少及功能低下程度有关 无甲状腺组织/酶缺陷的患儿，生后13月内出现 有少量腺体者, 6个月后 甲状腺异位：4-5岁时才渐显症状3母乳喂养者, 症状出现较晚,散发性甲低,一 新生儿期症状,1过期产、巨大儿、黄疸延长2体温低，畏寒，末梢循环差，皮肤斑纹或硬肿, 额头多皱3多睡，反应迟钝，活动少4吸吮慢，喂养困难，便秘，腹胀,脐疝（易误为巨结肠）5鼻塞，声音嘶哑，呼吸困难，紫绀（粘膜粘液性水肿）6心音低钝，心率缓慢，心脏扩大，低电压,三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟四少：吃、哭、动、汗 五缓：HR、R、肠蠕动 、反应、生长发育、六低：体温低、血压低、心音低、心电压低 哭声低、肌张力低、,二 典型症状（6月后明显化）,1 特殊面容：面部粘液水肿，皮肤苍黄、干燥，头大，毛发稀少，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚、舌大而宽厚、伸出口外2特殊体态：头大，颈短，四肢短小，躯干相对长, 上部量/下部量1.5 。腹部膨隆，常有脐疝3神经系统：智力低下、反应迟钝、表情呆板、淡漠； 神经反射迟钝、痛阈减低、腱反射减弱或消失4运动发育迟缓：坐、立、行晚，动作笨拙， 四肢肌肉远侧端假性肥大、肌张力降低5性腺、第二性征发育迟缓6生理功能低下 基础代谢率减低，产热低，体温低，怕冷 心率减低，心音低钝，低电压，P-R间期延长，T波平 呼吸缓慢 食欲差，腹胀，便秘,特殊面容 特殊体态,三 地方性甲低临床表现,1“神经性”综合征生后不久出现共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下身材正常，甲状腺功能正常或稍低 2“粘液水肿性”综合征生长发育和性发育显著落后，粘液性水肿，智能低下T4降低，TSH增高。25%有代偿性甲状腺肿,地方性甲低症状的轻重取决于1缺碘的程度、持续时间 2患病的年龄,胎 儿 期: 死胎、早产及先天畸形新生儿期:先天性甲状腺功能低下儿童和青春期: 地方性甲状腺肿 地方性甲状腺功能减低症 单纯性聋哑长期轻度缺碘:亚临床型甲状腺功能减低症,亚临床型克汀病（轻度缺碘）诊断标准,（一）必备条件1出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行区2有智能发育障碍 轻度智能迟缓（二）辅助条件1、 神经系统障碍 轻度听力障碍（电测听高频或低频异常）极轻度语言障碍精神运动发育障碍2、甲状腺功能障碍极轻度的体格发育障碍极轻度的体格发育落后甲状腺功能低下（T3、T4降低，TSH升高）,诊断 1必备条件2辅助条件中神经系统障碍或甲状腺功能低下中任何1项或1项以上3排除营养不良锌缺乏 影响智力中耳炎 影响听力其他因素 影响骨龄 体格发育,四 多种垂体激素缺乏综合症,1 症状轻，甲状腺功能部分保留 2 伴随症状：促肾上腺皮质激素ACTH缺乏低血糖 促性腺激素 Gn 缺 乏小阴茎 抗利尿激素 AVP缺 乏尿崩症,Lab-examination -1,1 新生儿筛查： 1995年6月母婴保健法生后23天新生儿干血滴纸片 TSH15-20mU/L2 血清T3、T4、TSH测定： T4 降低 , TSH 增高 确诊 原发性 T3、T4降低，TSH不升高 继发性 T4 降低 , TSH 降低 TRH刺激试验 （T3可降低或正常，新生儿期无意义）,Lab-examination -2,3 TRH刺激试验（替代下丘脑功能） TRH(7ug/kg)+N.S20ml.iv. 测定：注射前2030分钟TSH 基础值 注射后2030分钟 上升峰、反应峰 注射后90 分钟 回归基础值判断:1 不出现TSH反应峰垂体功能异常，垂体性甲低2 反应峰高，持续长下丘脑病变（TRH.TSH负反馈失调）4骨龄测定：骨龄落后5 核素检查 甲状腺大小(发育情况), 形状(结节) ,位置(异位),【骨龄判断】,1正常小儿出现数目骨化中心的年龄（个体差异较大） 左手腕关节X光片 68岁前腕部骨化中心的数目=年龄（岁）+12 根据每个骨化中心出现的时间、大小、形状、密度等与标准图谱进行比较 Greulich和 pole 图谱/TW2评分法 = 每个骨化中心出现的时间、大小、形状、密度/标准图谱 当其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时=该年龄的骨龄骨龄落后：生长激素缺乏症、甲状腺功能低下、肾小管性酸中毒骨龄超前：先天性肾上腺皮质增生症、中枢性早熟【甲状腺影像学检查】 核素检查 甲状腺大小(发育情况), 形状(结节) ,位置(异位),临床综合诊断1 重在早期诊断，新生儿筛查2 T3、T4降低，TSH增高(正常值因年龄而异)3 x线:骨龄落后4症状、体征（明显化时，治疗已晚）,Diagnosis,Differential Diagnosis,1佝偻病：有动作发育迟缓，生长落后 但智力，甲状腺功能，面容，骨龄均正常，AKP增高 2 21-三体症：有特殊面容、智力低下及骨骼和动作发育迟缓 但 染色体异常，无粘液水肿3 先天性巨结肠：患儿生后就有便秘、腹胀及脐疝 但智力、反应及哭声均正常4骨骼发育障碍的疾病： 骨软骨发育不良智力正常 粘多糖病尿液中含有粘多糖,Treatment,一 特效治疗 尽早开始,甲状腺素终生替代二 碘剂治疗和预防 只能阻止症状的发展 不可逆转原有症状和神经系统损伤三 护理措施,1 左旋甲状腺素钠(T4) 50 g/ 片,100 g/ 片2 干甲状腺片(动物甲状腺干粉,T3,T4)40mg /片 (干甲状腺片60mg=左旋甲状腺素钠100 g)【原则】小量开始：因年龄而异 8-10g /kg.d (见P432表17-3）逐渐加量: 加1次剂量/ 12周摸索出维持量终生替代: 临床症状缓解,T4,TSH正常【尽早开始】 生后12月开始治疗者，80%可避免神经系统功能损害 6个月开始治疗者，有严重智能损伤，仅可以改善生长状况，【终生替代】中断治疗34周，TSH水平即可显著升高,特效治疗 尽早开始，终生替代,甲状腺素治疗反应,1 剂量恰当68周：食欲增加，大便正常，腹胀消失， 心率增加并维持儿童110次/分，婴儿140次/ 分 各种症状改善23月：症状消失，智力、体格发育明显进步12年：智力进步，身高、牙、骨龄达同龄儿水平2 剂量不足（增量不及时） 症状改善不明显，骨、生长缓慢3 过量反应（导致甲亢）发热、多汗、烦躁、心悸、消瘦、呕吐、腹痛、腹泻4过敏反应：频发早搏,甲状腺素治疗过程的随访,【定期随访】开始治疗 q2wTSH，T4恢复正常：q3m治疗1-2年后： q6m【随访内容】TSH浓度正常，血T4正常或偏高； 临床表现： 大便次/日、食欲好转、腹胀消失、 心率110-140次/分，智能进步 # 新生儿1-2w：血T4正常或偏高 6-9w：血TSH浓度正常疑有暂时性甲低者：正规治疗2年， 停药1个半月 复查甲状腺功能,二碘剂治疗,1指征：（1）地方性甲低 （2）家族性摄碘、脱碘酶缺陷（一）治疗性补碘 只能阻止症状的发展，不可逆转原有症状和神经系统损伤1 复方碘溶液 每日l2滴（约含碘3.5mg）2 碘化钾（钠）每日1015mg，连服2周为1疗程 两个疗程之间停药3个月,反复治疗1年碘性甲亢:缺碘伴有结节性甲状腺肿者,长期大量补碘,引起重度弥漫型甲状腺肿大,甲亢甲亢和结节性甲状腺肿病人,避免吃海带等富碘的食物和碘盐,(二)(预防性补碘)地方性甲低的预防,1补充生理需要量的碘: 6月 40g.d 7 12 岁 120g.d 712月 50g.d 13 岁 150g.d 1 7 岁 70g.d 孕妇及乳母 200g.d2 多吃海带等富含碘的食物3 碘盐（按1：10万的比例加入碘酸钾）4 碘油 (每毫升含碘475mg)成人l次肌肉注射lml，小儿0.5ml，作用可维持5年左右5积极治疗患甲状腺病妇女6改善土壤、水含碘量,护理措施,保暖:注意室内温度，适时增减衣服，避免受凉防止感染:避免接触感染性或传染性疾病患者保证营养供应 对吸吮困难、吞咽缓慢者要耐心喂养，必要时用滴管