小v切口Treitz肌保存术

自我介绍,王安友，男，苗族，1970年出生，现任印江县中医院外科副主任，外科副主任医师，九三学社社员。参与印江县计划生育手术并发症鉴定及印江县新农合慢性病评审。1991年毕业于贵阳医学院临床医学专业，曾先后到北京天坛医院、北京市神经外科研究所、遵义医学院附属医院、贵阳中医学院第一附属医院、贵州省中医医院及贵州省肛肠医院进修学习。20余年的临床实践，积累了丰富临床经验，擅长肝胆、胃肠、肛肠及腹腔镜手术，在医学期刊上发表论文10余篇。,小“V”形切口Treitz肌保存 术在混合痔手术中的应用,印江自治县中医院 项目组成员 王安友 欧大洋 罗时刚 艾刚 谭绍妃,项目介绍,一 引言,我国自古有“十人九痔”之说，1997年中国肛肠学会调查，我国人群中肛肠疾病的发病率为59.1%，其中“痔”占87. 25%，也就是说“痔”的发病率约为52%，即普通人群中有一半以上的人有“痔”，可以说是“十人五痔”。可见“痔”是常见、多发的肛肠疾病。但绝大多数通过非手术治疗均可缓解症状，实际需要手术的痔仅占10%。,一 引言,2000年成都全国痔专题研讨会明确提出：“一切治疗的目的不是消除痔体而是消除症状，解除痔的症状要比改变痔体的大小更有意义，”这样的认识表达了“微创治痔”的新理念。在微创新理念的影响下，小创和微创的方法正逐步得到推崇和发展 。,一 引言,微创是痔手术治疗的方向，微创可以把肛门直肠的创伤做到最小，具有肛门直肠功能恢复快，痛苦轻，并发症少的优点。符合中医“驱邪而不伤正，少伤正”的辩证思想，符合现在提倡的治疗理念和手术原则。因此，建设和发展肛肠微创外科，义不容辞！,二 痔微创手术的判定标准（全国名老中医符中柱）：,1、肛管皮肤及直肠粘膜损伤尽可能少，原则上损伤范围应少于肛周的1/4以下，不超过一个象限的范围。 2、切口深度严格保持在痔血管丛与深层筋膜之间，避免伤及括约肌，包括内括约肌和直肠环肌，外痔窦状静脉丛可以不剥离，代以电凝灼缩。 3、术中出血少，不超过20ml，术后不用止血药。 4、术后疼痛轻，不影响正常生活与睡眠，不用或少用止痛药。,二 痔微创手术的判定标准（全国名老中医符中柱）：,5、术后肛门无狭窄，排便顺畅，气体及稀便均能控制。 6、术后肛门直肠坠胀轻，恢复后无排便不尽感，不影响正常生活与活动。 7、术后肛门形态恢复良好。 8、伤口愈合时间在5-7天。,三 当前符合微创标准的几种痔手术：,1.注射术（四步注射法，痔上极注射法） 适应症：出血型内痔、混合痔内痔出血。 作用：药物注射到痔核或痔上极，利用药物的致炎作用，使注射区域产生无菌性炎症，从而使痔血管及周围组织纤维化，痔血管萎缩，支持组织粘连固定，减轻或消除痔出血及脱出。 优点：操作简单、安全，几乎无创 伤,组织硬化不坏死，术后肛门直肠坠胀 轻或无，止血效果好，痔核部分回缩。 不足：远期效果不理想，易复发。,三 当前符合微创标准的几种痔手术：,2.套扎术：（RPH） 适应证：、期内痔，以内痔为主体的混合痔，直肠粘膜内脱垂。 作用：痔核或痔上粘膜套扎，痔核缺血坏死脱落，痔上粘膜皱缩，上提肛垫，并阻断部分血供和回流，痔核萎缩，粘膜套扎粘连固定，克服内脱。 优点： 操作简单，手术无切口损伤， 疼痛轻，肛门形态及功能正常。 不足： 术后肛门坠胀重， 坏死后出血可能。,COOK痔疮枪,三 当前符合微创标准的几种痔手术：,3. 痔上粘膜分区切割钉合术（TST） 肛肠吻合器 适应证：、期重度痔、混合痔。 作用：在“PPH”的基础上改进而成，把肛门镜做成单窗、双窗、三窗，手术时根据痔的分布情况选择使用，分区切除钉合痔上粘膜，上提肛垫及部分阻断入痔血供，达到治疗目的。 优点：操作简单，因分区切割钉合，肛垫及直肠粘膜得以较多保留，避免了术后肛门直肠粘膜缩窄和减轻了肛门坠胀，肛垫上提明显。 不足：1.未切除钉合区往往残留痔核，常需剥扎处理。 2.切割端头因钉合不全易出血、术后出血仍时有发生 。,三 当前符合微创标准的几种痔手术：,4.小“V”形切口treitz肌保存术。 适应证：、期重度内痔、混合痔。 作用：这是在传统外剥内扎术（MMH)基础上改良而来的一种精细手术，外痔部分作小“V”形切口或线性切口，深度只达皮下，外痔部分作浅分离，尽可能保护粘膜下肌，皮下及联合纵肌纤维膈间的窦状血管电凝处置，无需剥离，内痔仅作部分结扎，保留基底部。 优点：适应症宽，不需特殊器械，费用低，术中 不伤及肌层，肛管皮肤及直肠粘膜得到充分保留， 伤口5-7天愈合。切口水肿、增生少，术后肛门形 态恢复好。 不足：耗时，术中出血较多， 术后疼痛不可避免。,三 当前符合微创标准的几种痔手术：,吻合器痔上粘膜环切钉合术或叫开环式痔上粘膜环切术（PPH）：手术切除范围大，切除组织深，创伤重，且术后三大并发症:肛门直肠狭窄、肛门坠胀和金属钉残留几乎无法避免，特别是肛门坠胀的发生率高达17-47%，而常规的“MMH”术仅为11.2%，因此 “PPH”不是微创手术！,所以，以微创为基础，合理选择手术方法，创新手术方法，规范痔的手术治疗仍是大家所期待的 。,纵肌,环肌,粘膜下层,粘膜层,四 现状,当前本地区开展的痔手术是传统外剥内扎术（MMH），微创手术只有注射术，套扎术（RPH）及痔上粘膜分区切割钉合术（TST）均未开展。我院2013年率先在本地开展小“V”形切口treitz肌保存术。,五 小“V”形切口treitz肌保存术,手术步骤：麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。碘伏棉球反复消毒肛管及直肠，充分暴露。皮钳提起母痔区，以3点为例，皮钳提起3点内痔部分，沿外痔皮肤隆起处与最高之间（即外痔基底部与顶部之间）作小“V”形切口，上达齿线上3mm。充分保留痔核两侧之间肛管皮肤，小血管钳钳夹提起“V”形切口尖端皮肤，剪开皮下，在外括约肌浅层肌筋膜与外痔窦状血管团之间钝性分离外痔底部及皮下潜行分离外痔两侧，其中常有肌纤维隔穿插，可剪断。游离时在近齿状线处清楚可见环状的内括约肌及之上的较致密的纤维组织（Treitz肌）,在其浅面继续向上分离直至,手术步骤：,内痔基底部，此时外痔静脉团的分离已经全部完成。之后向前、向上牵起游离的外痔，充分暴露内痔，在内痔基底部上钳钳夹。钳下双4号或7号丝线单扎两次，提起结扎痔核远端，显露V形切口齿线处两切缘，并将其与内痔基底部及Treitz肌一并细线缝扎1针，剪除结扎远端痔核，术后“V”形切口皮肤能自然对合，可以不缝合，母痔区结扎内痔高于子痔，结扎点不在同一平面，子痔结扎点低于母痔，使其高低错落，以免术后形成一缩窄环，从而引起肛门狭窄。余痔核同法处理。此法可同时处理4-5个痔核，术中注意保留皮瓣，可防止术后肛门狭窄。查无明显活动性出血后，凡纱填塞肛内，伤口加压包扎。,手术示意图：,混合痔术前,手术示意图,术毕效果,术后七天,手术效果,环状混合痔术前,术毕效果,手术效果,混合痔合并肛乳头瘤 术前,术毕效果,术前,术毕,术后7天,手术效果,六 传统外剥内扎术（MMH）,传统外剥内扎术（MMH）要求剥离痔核要到内括约肌为度，使得创面愈合较慢，疼痛持续时间较长，并可产生肛门失禁、术后出血及肛缘水肿等严重并发症，给患者带来很大的痛苦。而且此术式一次最多只能切除3个痔块 。,Treitz肌,Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂成痔（肛垫下移学说）。Treitz肌主要功能是防止肛垫滑脱，与内括约肌纤维，外括约肌纤维，直肠纵纤维，粘膜肌纤维以及弹力纤维共同组成纤维复合体起到悬吊肛管粘膜的作用 。1853年捷克医生Treitz（1819-1872 ）对此种纤维首先描述，故称Treitz肌,小“V”形切口保留Treitz肌优点,我科采用小“V”形切口保留Treitz肌，既尽可能多地保护肛管皮肤及粘膜，又尽可能少地破坏肛垫的完整性和肛门的正常解剖结构，从而最大限度地保护了肛门的精细排便功能。术后肛管直肠正常生理功能无明显影响；,小“V”形切口保留Treitz肌优点,小“V”行切口两底端即齿线部两切口缘与内痔基底下缘缝合一针，当结扎庤蒂脱落后，此处血管仍受约束，故可有效预防术后出血；,小“V”形切口保留Treitz肌优点,该术式内痔部分结扎组织仅为病变组织，完全保留Treitz肌，更未伤及内括约肌，从而保证了肛门的正常功能；小“V”形切口两上部及剥离静脉丛直达齿线，切口两侧皮下亦作潜行游离，因而可有效预防术后肛缘水肿；,小“V”形切口保留Treitz肌优点,小“V”形切口使肛管皮肤缺损少，从而保证了足够的皮桥宽度，以避免术后出现肛门狭窄；该术式治疗混合痔，治疗较为彻底，肛门外观美观，保护了肛门精细的排便能力。手术创口小，只剥离结扎病变痔组织，故术后疼痛较轻。,小“V”形切口treitz肌保存术的技术关键：,根据外痔形状及相邻痔核间保留足够肛管皮肤粘膜的需要设计切口：a.临近两痔核之间务必保留0.3-0.5cm的皮桥，结扎线之间也要保留0.2cm以上黏膜桥，以免术后肛门狭窄。b.应将相邻痔核上下错开分离结扎，其连线呈齿形曲线，从而使创面疤痕不在同一个平面上，有效的避免肛门狭窄。,小“V”形切口treitz肌保存术的技术关键：,小“V”形切口，保存treitz肌时要尽可能少的损伤肛管皮肤，并要尽量保证肛垫的完整性和正常的肛门解剖结构，从而最大程度地保护肛门的精细排便功能。,小“V”形切口treitz肌保存术的技术关键：,结扎内痔时，要在齿线两切缘与内痔基底下缝合1针，以免结扎痔核因各种原因脱落后引起术后出血。,小“V”形切口treitz肌保存术的技术关键：,在结扎病变痔组织时，要完全保留treitz肌，避免伤及内括约肌，且在小“V”形切口两上部及剥离静脉丛直达齿线时，切口两侧皮下要作充分游离，以防术后肛门水肿。,小“V”形切口treitz肌保存术的技术关键：,采用小“V”形切口时，要保留足够的皮桥宽度，从而避免术后肛门狭窄。,小“V”形切口treitz肌保存术的技术关键：,用小创口，只剥离结扎病变痔组织，可使术后愈合快，疼痛轻，疗程明细缩短。,术后出血治疗,度出血（主要表现为便后手纸带血或粪便表面带血 ）不需特殊治疗。度出血 （主要表现为便时滴血或排出较多血液和血块）可局部云南白药凡纱填塞止血，全身应用止血药等处理。度出血 （主要表现为除有明显大出血外，而且可出现休克表现需特别处理者）需在直视下缝扎止血。,术后出血治疗（肛门镜）,肛门狭窄的预防,保留足够皮桥。（切除皮肤黏膜14）结扎不在同一个平面。术后定期扩肛。,项目应用和推广情况,2013年 7月2015年 3 月我院肛肠科对符合混合痔诊断标准、具备手术指征的94例患者，在微创理念指导下选择小“V”形切口Treitz肌保存术治疗，效果满意。该手术创伤小，术后疼痛轻，无肛门狭窄、肛缘水肿，疗程短等优势。,项目的经济效益或社会效益情况,我国民间素有“十人九痔”之说。据中国肛肠协会1997年调查，我国人群中肛肠疾病的发病率为59.1%，其中“痔”占87. 25%，也就是说“痔”的发病率约为52%，可以说是“十人五痔”。在内痔、外痔、混合痔患者中，又以内痔为最多，占59. 86%，外痔占16. 01%，混合痔占24. 13%，但绝大多数通过非手术治疗均可缓解症状，实际需要手术的痔仅占10%。目前肛肠吻合器均价约2500元，TST专用肛门镜约300元，套扎器约2200元，该手术与RPH，PPH,TST手术相比不需要特殊医疗设备。,项目的经济效益或社会效益情况,该项目94例患者，为每例患者最少节约医疗费用2500元，共计23.5万元，其中个人7.05万元（30%），为农合、社保节约资金16.45万元（70%）。我县现有人口43.8万人，患“痔”人数22.78万人（52%），其中需要手术人数2.28万人（10%）,算25%的就诊率，实际需要手术人数0.57万人。该手术的推广与普及，可为老百姓节约427.5万元，为农合、社保节约资金997.5万元，共计1425万元。同时该术式的推广与普及可以正确引导患者就医，控制“PPH”的手术适应症，