阑尾炎

阑 尾 炎,遆振宇 讲师第四军医大学西京医院,解剖生理概要,阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurneys point）,阑尾尖端指向有六种类型： 回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外侧位 回肠后位,解剖生理概要,阑尾为一盲管，系膜较短，易使阑尾弯曲 阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）和浆膜层等,解剖生理概要,阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿,解剖生理概要,阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛,解剖生理概要,一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能,解剖生理概要,急 性 阑 尾 炎(Acute Appendicitis),谢XX，女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐，为胃内容物，发热及腹泻数次，稀便，无脓血，体温3738.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜间再次就诊 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史正常,典型病例,查体：T38.7，P 120次/分，BP 100/70mmHg，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音1015次/分 辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC 02/高倍，肝功能正常,典型病例,急性阑尾炎（acute appendicitis)为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病（约占1/4）发病率约为1:1000年龄 不满1岁至90岁以上，但最多见于青年（2030岁），男性较多，男女之比为23:1本病死亡率极低，为0.10.2%左右,病 因,淋巴滤泡的明显增生，约60粪石阻塞，约 35异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤,肠道内的各种革兰阴性杆菌厌氧菌,病 理 分 型,急性单纯性阑尾炎 病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压升高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦有少量渗液。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。,病 理 分 型,急性化脓性阑尾炎 （蜂窝组织性阑尾炎） 此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡面加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限腹膜炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。,阑尾穿孔在各年龄阶段的比例,病 理 分 型,阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型,炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发炎症局限化 如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可渐被吸收炎症扩散 可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等,急性阑尾炎的转归：,临 床 表 现,腹 痛 转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点 大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一般68小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛,主要症状,临 床 表 现,腹 痛 约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛 不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别 腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异,主要症状,临 床 表 现,胃肠道症状 发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀全身反应 初期一般不明显，有时可伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能已并发门静脉炎,主要症状,临 床 表 现,腹部体征 右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义 阑尾点又称麦氏（McBurney)点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处,主要体征,临 床 表 现,腹部体征 出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据 如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能,主要体征,临 床 表 现,结肠充气试验（Rovsing试验） 用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处,特殊体征,临 床 表 现,闭孔内肌试验 仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌直肠指诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块,特殊体征,临 床 表 现,腹膜炎与腹腔脓肿 内、外瘘形成门静脉炎,急性阑尾炎的并发症,诊 断,如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点，即可确认诊断时应明确右下腹痛呈转移性，而不是腹内其他部位病灶所致腹痛向右下腹的扩散应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部,诊 断,白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至10159/L以上 尿检查一般无阳性发现,实验室检查,诊 断,腹部平片B超 CT,影像学检查,诊 断,必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术,诊 断,单纯性阑尾炎 右下腹有局限性固定压痛，可伴有轻度反跳痛，肌紧张不明显，体温和白细胞计数正常或稍增高化脓性阑尾炎 出现局限性腹膜炎，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著，体温和白细胞计数均增高，体温多在38上下，白细胞计数在15109/L左右坏疽穿孔性阑尾炎 腹痛程度加剧，压痛范围广泛，反跳痛和肌紧张更加显著，或出现弥漫性腹膜炎，两下腹或全腹出现腹膜刺激征。体温和白细胞计数升高更明显，体温可达39，白细胞计数在1020109/L左右，并伴有全身中毒症状阑尾周围脓肿 有较长时间阑尾炎病史（如23d以上），右下腹可触及有压痛性肿块。体温多呈弛张热，白细胞计数亦增高。B型超声检查可显示右下腹包块，内有液性暗区,根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型：,鉴 别 诊 断,胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别,鉴 别 诊 断,妇产科疾病 在育龄妇女中应特别注意 宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻 卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块 急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌,鉴 别 诊 断,右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更,鉴 别 诊 断,其 他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等,治 疗,适应症 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者 方法 抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗等,非手术治疗,治 疗,适应症 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术,手术治疗,阑尾手术适应证,急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎化脓性或坏疽性阑尾炎小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术慢性或慢性阑尾炎急性发作阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术,手术方法 一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流；对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流，根据术中具体情况决定是否切除阑尾,治 疗,麻醉切口选择寻找阑尾处理阑尾系膜处理阑尾根部 切口处理和引流,阑尾切除术,切 口,钳夹系膜提出阑尾，处理系膜,处理系膜后，准备切断阑尾,结扎阑尾根部,埋没阑尾残端,阑尾切除术后并发症,切口感染腹膜炎、腹腔脓肿出血 粪瘘 粘连性肠梗阻阑尾残株炎,特 殊 类 型 阑 尾 炎,小儿急性阑尾炎,多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突出症状腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至38.5。C以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理,妊娠期急性阑尾炎,一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外，其余均应及早手术为宜。在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾,妊娠期各时期阑尾位置示意图,老年人急性阑尾炎,老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合。腹痛多不剧烈，压痛和肌紧张均不显著，体温及白细胞计数增高亦轻微治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理,异位阑尾炎,由于胚胎发育过程中肠旋转异常，阑尾位置可随盲肠位置的变异而异位。临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位异位阑尾炎的诊断较为困难，但在分析症状和体征时，应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点，同时勿忘记因其异位而出现的特殊表现。通过全面分析而明确诊断仍有可能。借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同，手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定,慢 性 阑 尾 炎（Chronic Appendicitis),病 因,阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生,临 床 表 现,右下腹间歇性隐痛或不适腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状右下腹有局限性固定压痛是重要的体征在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类