胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病,首都医科大学潞河教学医院普外科 刘佐军,胃解剖,结构： 贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹分部： 1）胃底， 2）胃体， 3）胃窦韧带： 1）胃膈韧带； 2）胃肝韧带； 3）胃脾韧带； 4）胃结肠韧带 5）胃胰韧带,胃血管神经,血管： 1）胃左动、静脉； 2）胃右动、静脉 3）胃网膜左动、静脉；4）胃网膜右动、静脉 5）胃短动、静脉神经： 1）交感神经 2）副交感神经 迷走神经,继续,胃的淋巴引流,共4组淋巴结群1）胃左淋巴结群2）胃右及幽门上淋巴结群3）胃网膜右幽门下淋巴结群4）胰脾淋巴结群,胃生理,胃的排空：由三种胃运动协调管理 1）近端胃的“慢缩” 2）胃蠕动 3）幽门的活动,胃的分泌： 胃体胃底部腺体：壁细胞、主细胞、粘液细胞 胃液分泌：1）基础分泌（自然分泌） 2）餐后分泌（刺激性分泌） 刺激性分泌三相： 1）迷走相（头相） 神经调节 2）胃相 体液调节 3）肠相：作用较小,十二指肠解剖生理,形态：呈“C”型，长25cm分部：1）球部 2）降部 3）水平部 4）升部血管：1）胰十二指肠上动脉 2）胰十二指肠下动脉,胃 溃 疡,病因：1）幽门螺杆菌感染HP （helicobacter pylori） 2）胃酸分泌过多 3）胃粘膜屏障受损 4）非甾体类抗炎药(NSAID)表现： 餐后1/21小时痛 抗酸药疗效不明显,十二指肠溃疡,病因： 胃酸过多，原因是 1）壁细胞过多 2）迷走神经亢进 3）胃排空过快,表 现： 空腹痛 进食后缓解 抗酸药有效,胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcers) 手术指征： 1）急性穿孔 2）溃疡大出血 3）瘢痕性幽门梗阻 4）不能排除或已证实有恶变 5）经内科系统治疗无效的顽固性溃疡,急性胃十二指肠溃疡穿孔,(acute perforation),病因病理,十二指肠溃疡穿孔：90%在球部胃溃疡穿孔：60%在小弯游离穿孔：胃内容进入腹腔至腹膜炎包裹穿孔：无腹膜炎,表现： 1）原有溃疡症状加重 2）突然出现上腹剧痛迅速扩散全腹 3）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，呈 “板状”，肠鸣音消失 4）X 线示膈下游离气体，WBC增高,诊 断： 根据病史，表现，体征，辅检鉴别诊断： 1）急性胰腺炎 2）急性阑尾炎 3）急性胆囊炎,治疗,非手术治疗指征： 症状轻，一般情况好的单纯性空腹小穿孔 经非手术治疗6-8小时 不好转反加重者应手术,手术治疗： 凡不适合非手术治疗者须尽早手术 1）胃大部切除术： 一般情况好，穿孔在8小时以内 腹腔炎症轻，胃肠壁水肿轻 2）穿孔修补： 不适合行彻底手术者,手术治疗： 3）穿孔修补加高选择性迷走神经切断术4）电视腹腔镜手术,胃十二指肠溃疡大出血,病理： 溃疡侵蚀动脉血管破裂导致大出血表现： 呕血，黑便，面色苍白、口渴、脉快 失血超过800-1000ml时，出现休克症状 腹部体征不明显,诊 断： 溃疡病史，呕血，黑便，内镜鉴别诊断：无溃疡病史者需与下列病鉴别 食道静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,治疗,内科治疗：多数病例可控制出血补充血容量、止血剂、H2受体阻断剂或质子 泵抑制剂对全身情况差，不能耐受手术治疗或诊断不明者，可行急诊内镜检查并治疗,外科治疗：手术指征,1）出血甚剧，短期内出现休克 2）经短期输血，血压无好转 3）近期曾有反复多次出血史 4）正在行溃疡药物治疗期间发生大出血,外科治疗：手术指征,5）60岁以上或伴动脉硬化 6）合并穿孔或瘢痕性幽门梗阻 7）溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球后壁或胃小弯，并有较多瘢痕者,手术： 胃大部切除术 切除溃疡有困难可旷置溃疡、缝扎溃疡底部出血动脉或结扎其主干 贯穿缝扎溃疡出血灶加迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合）或迷走神经切断加胃窦切除术。 高位溃疡出血可先行局部切除再行胃大部切除术,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,（pyloric obstruction）,病理： 1）痉挛性 2）水肿性 3）瘢痕性表现： 呕吐、量大、宿食 营养不良 消瘦、脱水,诊 断： 1）长期溃疡史 2）呕吐 3）X 线钡餐示胃扩大，钡剂存留,鉴别诊断： 1）幽门痉挛、水肿 2）胃癌 3）十二指肠球部以下病变所至梗阻,治疗：,为手术绝对适应症 胃酸高者、溃疡疼痛较剧的年轻病人可行胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术 胃酸低着、全身情况差的老年人行胃空肠吻合术,胃十二指肠溃疡手术治疗,胃大部切除术,治疗机理： 1）切除了胃大部份使胃酸和胃蛋白酶分泌 减 少 2）切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 3）切除了溃疡及溃疡的好发部位,胃大部切除术,胃切除的范围溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小近端空肠的长度与走向,胃大部切除术,术式 毕 I 式 毕 II 式 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,返回,返回,胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,胃大部切除术后并发症,1）术后胃出血2）胃排空障碍3）十二指肠残端破裂4）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘5）术后梗阻（输入段；吻合口；输出段）,胃大部切除术后并发症,6）倾倒综合症（早期、晚期）7）碱性反流性胃炎8）吻合口溃疡9）营养性并发症（营养不足、贫血、腹泻、骨病）10）残胃癌,迷走神经切断术后并发症,1.下段食管穿孔2.胃小弯缺血坏死3.吞咽困难4.胃排空障碍5.溃疡复发、腹泻、倾倒综合征,胃 癌,（gastric carcinoma）,返回,病因：,饮食习惯幽门螺旋杆菌感染癌前疾病遗传素质,癌前疾病（precancerous condition): 是一个临床概念，是指某些具有癌易发倾向的胃疾病 胃溃疡 2-5%（癌变率） 慢性萎缩性胃炎 10% 胃息肉（腺瘤性） 11% 残胃 2-10% 肥大性胃炎 10-13.4%,癌前病变（precancerous lesion): 是病理组织学概念 是指一类容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，是发生癌变常见的共同性病理基础和前驱。 如胃粘膜的 1.肠上皮化生 2.异形增生重度异形增生易与分化较高的早期癌相混淆，重度异性增生者75%-80%可发展成癌,二、病理,（一）大体类型：早期和进展期癌 早期胃癌（early gastric cancer）：指病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期癌 小胃癌：癌灶直径在内 微小胃癌：癌灶直径 超微小胃癌：（一点癌、原位癌）,进展期胃癌(advanced gastric cancer)：浸润深度超过粘膜下层，又称中晚期癌，分肿块型、溃疡型、弥漫型orrmann 分型： 局限型： I型：结节型 II型：溃疡限局型 浸润型：III型：溃疡浸润型 IV型；弥漫浸润型 （皮革胃）,（二）组织学类型：绝大多数为腺癌（三）浸润和转移： 1.直接浸润：穿破浆膜后直接浸润周围脏器和组织 2.淋巴结转移：是胃癌的重要转移途径，分成三站16组,3.血行转移： 晚期可至肝、肺、骨、肾、4.腹腔种植： 腹膜、大网膜、盆 卵巢（Krukenberg瘤）,胃周淋巴结分组,1）贲门右2）贲门左3）胃小弯4）胃大弯5）幽门上6）幽门下7）胃左动脉干8）肝总动脉旁,9）腹腔动脉干10）脾门11）脾动脉干12）肝十二指肠韧带13）胰头后14）肠系膜上动脉根部15）结肠中动脉周围16）腹主动脉周围,补充：17）胰头前 18）胰下缘 19）膈肌下 20）食管裂孔旁 110）胸下段食管旁 111）膈肌上 112）后纵膈此外还有两处胃外淋巴结有重要临床意义： 1.左锁骨上淋巴结 2. 脐周淋巴结,（四）病理分期： 一般采用1997年国际抗癌联盟（International Union Control Cancer-Iucc）公布的PTNM分期 T癌的浸润深度 T1：局限于粘膜或粘膜下层 T2：肌层至浆膜下层 T3：穿破浆膜 T4：浸及邻近结构或腔内扩展至食管或十二指肠,N：淋巴结转移情况 N0：无淋巴结转移 N1：第一站距癌3cm内 （1-6个） N2：第二站距癌3cm以上 （7-15个） N3：第三站 （16个以上） 超出N3者归入M1,M：远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移（12.13.14.16组转移均算M1）肝转移H1、腹膜转移P1等根据T、N、M不同的组合 可出现各种分期，共有- a、b-早期 、a -中期 b、-晚期,三.临床表现： 早期：症状不典型，不明显，或类似慢性胃炎或消化性溃疡症状。体征（一） 中晚期：胃部症状明显，疼痛，食欲下降，消瘦乏力，贫血，进食梗阻感，呕吐，呕血，黑便 晚期可出现胃区包块，黄疸，腹水直肠膀胱凹陷结节，左锁骨上LN肿大，恶病质,四、诊断要点： 1.45岁，出现胃部症状或原有胃部症状逐渐加重者，明显消瘦，食欲不振，应高度警惕 2.有癌前疾病或癌前病变者，出现胃部症状时，应高度警惕 3.有胃癌家族史或原有胃病史人群定期检查 4.原因不明的慢性消化道失血,胃癌的检查方法,1、X线钡餐检查2、纤维胃镜3、腹部超声、超声内镜4、螺旋CT与正电子发射成像检查PET5、血液肿瘤标记物CEA等,五.治疗原则： 早期胃癌根治性胃切除D1，根治性缩小范围的胃切除，内镜治疗（某些粘膜内Ca） 进展期胃癌根治性胃切除D2 +化疗 晚期胃癌以化疗为主的综合治疗 (姑息性手术),胃癌根治手术的基本要求： 1.合理地切除原发灶（切除80%远、近或全胃） 2.切除大小网膜、横结肠系膜前叶、肝十二指肠韧带腹膜及胰腺被膜； 3.清除转移和可疑转移的胃周淋巴结； 4.及时处理腹腔内的脱落癌细胞和亚临床病灶（43C双蒸馏水+抗癌药冲洗腹腔，腹腔内置泵化疗等）,淋巴结清扫范围用D表示（Dissection）如胃切除+第一站淋巴结（N）清除=D1 二 =D2 三 =D3早期胃癌以D1或D1+为基本术式进展期胃癌以D2或D2+为基本术式晚期胃癌姑息性胃切除或短路手术,术后辅助化疗： 方案很多，疗效不一 基本药物：5Fu（+CF）、 MMC 、 羟基喜树碱、铂类按疗程用至术后23年此外免疫治疗、基因治疗、中药治疗，均有一定效果,胃淋巴瘤,原发性恶性淋巴瘤约占胃恶性肿瘤的3%5%，仅次于胃癌发病年龄以4560岁居多，男性较高幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤发病密切相关低度恶性胃粘膜相关淋巴瘤90%以上合并幽门螺旋杆菌感染,胃淋巴瘤,病理： 95%以上胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主，病变可发生在胃的各部，以胃体后壁和小弯侧多见,胃淋巴瘤,临床表现 早期可类似一般胃病，可有腹痛、消化道出血、体重下降等，部分病人上腹部可触及包块，少数并可有不规则发热,胃淋巴瘤,诊断 钡餐可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡，胃粘膜形似卵石样不规则充盈缺损，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。内镜超声（EUS）、CT均可见胃壁增厚明显,胃淋巴瘤,治疗 早期低度恶性可采用抗幽门螺旋杆菌治疗 抗生素治疗无效或肿瘤侵及肌层以下可采用手术、放、化疗，姑息切除也可减瘤 常用化疗方案 CHOP，对化疗较敏感,胃的胃肠道间质瘤,胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，60%70%发生在胃，20%30%发生在小肠。这类肿瘤起源于胃肠道为定向分化的间质细胞。约占胃肿瘤的3%，应视为有恶性潜能的肿瘤,胃的胃肠道间质瘤,病理 呈膨胀性生长，可单发或多发，瘤体较大可造成肿瘤内出血、坏死、囊性变，形成溃疡致消化道出血,胃的胃肠道间质瘤,临床表现 瘤体小可不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病症状，较大可及腹部包块,胃的胃肠道间质瘤,诊断 钡餐可见胃粘膜隆起，呈突向腔内的类圆形充盈缺损，胃镜可见粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡，组织标本的免疫组化显示CD117和CD34过度表达，可最终确诊,胃的胃肠道间质瘤,治疗 首选手术治疗，不必广泛清扫淋巴结，姑息性切除或切缘阳性者可给与甲磺酸伊马替尼（格列卫）控制术后复发,胃GIST，粘膜下,小肠GIST，浆膜,小肠GIST，浆膜,胃的良性肿瘤,约占全部胃肿瘤的2%，组织来源分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，良性肿瘤一般体积小，发展慢，胃窦、胃体为多发部位，手术切除为主要治疗方法，小的可行内镜下套切除，较大的可行胃部分切除、胃大部切除,先天性肥厚性幽门狭窄,是新生儿期幽门肥大增厚而致的幽门机械性梗阻，是新生儿常见疾病，可能与自主神经结构异常、血中胃泌素水平增高以及幽门肌持续处于紧张状态有关,先天性肥厚性幽门狭窄,临床表现 出生23周内进行性加重的频繁呕吐，发展为喷射状，为不含胆汁的胃内容物诊断 典型的喷射状呕吐，以及扪及幽门部肿块，钡餐示胃扩张、幽门管细长、通过受阻治疗 幽门管切开术是治疗本病的主要方法,十二指肠憩室,是部分肠壁向腔外突出所行成的袋状突起，直径数毫米至数厘米，多发于降部，75%的憩室位于十二指肠乳头周围2cm之内，也称乳头旁憩室,十二指肠憩室,临床表现 多无症状，仅10%的患者有腹痛、饱胀、腹泻等，可并发憩室炎诊断 钡餐、CT治疗 无症状不需治疗，憩室炎可行抗炎、抑酸、解痉治疗，内科治疗无效或并发穿孔、出血、胆管炎、胰腺炎等，可行手术治疗,良性十二指肠淤滞症,是十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫导致的肠腔梗阻，也称肠系膜上动脉综合症。肠系膜上动脉与腹主动脉夹角过小正常约30-50或屈式韧带过短。,良性十二指肠淤滞症,临床表现 长呈间歇性发作，呕吐为主要症状，为含胆汁的胃内容物，伴上腹饱胀不适诊断 症状、钡餐、肠系