右美托咪定在ICU中的应用三院

右美托咪定在ICU中的应用,重庆市第三人民医院 杨缙,内容提要,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,Anxiety Pain Delirium,Sedation and Analgesia in the ICU,内容提要,ICU中常用的镇静药和镇痛药,镇静药异丙酚咪唑安定安定氯羟安定,镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼,常用镇痛药物的不足之处,呼吸抑制血压下降胃肠蠕动减弱意识抑制引起幻觉、加重烦躁,常用镇静药物的不足之处,呼吸抑制血压下降镇静时影响神经系统检查延长机械通气时间诱发认知障碍,Summary of Propofol Infusion Syndrome Cases Reported in Patients Over Age 16 Years,丙泊酚大剂量、 长时间输注后，可能导致“丙泊酚输注综合征”，引起代谢性酸中毒、 高脂血症、 肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、 难治性的心力衰竭等严重并发症， 甚至导致死亡，多见于小儿，也可发生于成人。,阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素,304例年龄60岁以上老年患者前瞻性队列研究评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响,Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,37: 177183,理想镇静剂,镇静作用强对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用能唤醒、合作无药物蓄积作用,内容提要,右美托咪定(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑,右美托咪定,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢,消除半衰期短-适于ICU镇静,分布半衰期(t1/2)约为6分钟清除半衰期(t1/2)约为2小时稳态分布容积(Vss)约为118升清除率约为39L/h,镇静作用,30例术后患者，分别接受右美托咪定0.1-0.7g/kg/h或安慰剂,研究结果显示：右美托咪定降低异丙酚的需要量(p0.01),Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,维持BIS目标值：机械通气时 60-70脱机过程中 65-95脱机后 85-95,镇静作用,Seven healthy young volunteersThree occasions with random assignment to drug or placebo Saline，0.2 or 0.6g/kg/h dexmedetomidine.Both small and moderate doses of dexmedetomidine produced significant sedation,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705,镇痛作用,Cold pressor test (hand immersed in ice water for 1 min).Dexmedetomidine provided analgesia during and for 1 h after the infusion period,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705,降低血浆去甲肾上腺素浓度,血浆去甲肾上腺素浓度,Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834839,血管手术患者41例，输注右美托咪定或安慰剂。,右美托咪定,安慰剂,结果：右美托咪定降低血浆去甲肾上腺素浓度。,无呼吸抑制作用,右美托咪定无呼吸抑制作用,Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308,右美托咪定,安慰剂,33例已拔管术后ICU患者使用右美托咪定(n=16)、安慰剂(n=17),肾功能对药代动力学影响小,严重肾功能不全患者(肌酐清除率30ml/min)药物清除半衰期缩短镇静深度增加,De Wolf AM, et al. Anesth Analg,2001,93:12051209,内容提要,右美托咪定在ICU中的应用,(一)镇静与镇痛(二)预防和治疗谵妄,(一)镇静与镇痛,“可唤醒”的镇静状态无呼吸抑制作用 减少阿片类药物的用量,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,295-pats undergoing CABG surgeryMaintain a Ramsay sedation score 3 during assisted ventilation and 2 after extubationMean times to weaning and extubation were similar(295 vs 300;410 vs 462 min),Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,Propofol patients required 4 times the mean dose of morphine while in the ICU,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,在婴幼儿中的应用,前瞻性随机研究证实：30例婴幼儿机械通气镇静中,Tobias, et al. Southern Medical Journal,2004,5:451-455,0.25g/kg/h与咪达唑仑 0.22 mg/kg/h效果相当0.5g/kg/h时，吗啡用量显著减少,与吗啡的镇痛效果相比,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,结果：使用右美托咪定，患者术后对吗啡的需求减少66%。,34例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪定或吗啡,(二)预防和治疗谵妄,有效预防谵妄的发生 用于治疗谵妄有其优越性,谵妄- I CU机械通气患者死亡的独立预测因素,Ely EW, et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.,ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，且ICU留置时间延长,有效预防谵妄的发生,多中心的随机对照研究表明： 与咪达唑仑相比,右美托咪定明显降低谵妄的发生率,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪定与异丙酚、咪达唑仑比较,3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低谵妄的发生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,谵妄的发生率,右美托咪定与吗啡比较,306例老年心脏术后患者，给予右美托咪定或吗啡,右美托咪定减少谵妄的病程，降低需要IABP患者谵妄的发生率,Shehabi Y, et al. Anesthesiology, 2009,111:1075-1084,治疗谵妄较氟哌啶醇优越,右美托咪定组患者平均拔管时间明显缩短(19.9 VS 42.5h,P=0.016),Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R75,20例谵妄、躁动机械通气的患者，分别给予右美托咪定或氟哌啶醇,治疗酒精戒断性谵妄,典型病例： 男，50岁，酒精戒断性谵妄，使用安定和氟哌啶醇未能控制，患者病情反复甚至加重。右美托咪定0.5 g/kg/h并逐渐减量至0.05 g/kg/h。成功控制谵妄状态，患者行为及定向力恢复正常，没有任何精神症状，且停药后未再反复。患者第五天出院。,Rovasalo A, et al. Gen Hosp Psychiatry, 2006, 28:362-363 Darrouj J, et al. Ann Pharmacother, 2008, 42: 1703-1705,ICU中右美托咪定常用给药方案,2ml:200g需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药