抑郁症的药物治疗

抑郁症的药物治疗左笑丛中南大学湘雅三医院药学部E-mail:内容简介抑郁症概述： 概念、流行病学概况及危害、临床表现、诊断标准、病因和发病机制抑郁症的治疗抗抑郁药分类药物治疗原则药物治疗方案什么是抑郁症抑郁 发 作以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁症经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，也被称为单相障碍（ Unipolar disorder）。中国（ 1982）- 终 生患病率 为 5.8%美国（ Blazer et al., 1994; Angst, 1999）- 终 生患病率 17%- 男性任一月 发 病率 4% ；女性 6%- 特殊恐惧 11.3%- 抑郁症起病年 龄 多在 24-29岁女性 发 病率 26% 是男性 12% 的 2倍（ Keller et al., 1984） 国 际卫 生 组织预测 ： 到 2020年抑郁症将从排名第四位的 严 重致死和致残的疾病 跃 至 第二位 。流行病学调查流行病学调查流行病学情况流行病学情况l大约 50% 的人症状不到 3个月会自行缓解l 80% 的病人一年内会经历复发l15% 的抑郁症病人会转为慢性（ 2年）l易患性最高人群：青年人；女性高发期 15-19岁，男性高发期： 25-29岁l 性别差异解释：女性趋向于关注自己的抑郁情绪，男性会试图转移自己的注意力抑郁发生的危险因素抑郁发生的危险因素 遗传因素： 父母中 1人抑郁症，则子女患病率为 25%； 双亲为抑郁症，则子女的患病率为 50-70%。 性别因素 ： 成年男：女 =1： 2；青春期前男：女 =1： 1或 2： 1。 年龄因素 ： 青春期前和更年期后 个性因素 ： 不良个性的影响 生活事件的影响 ： 幼年时期的不良环境（家庭和社会）、精神创伤抑郁发生的危险因素抑郁发生的危险因素 精神活性物质影响酒精 /鸦片类物质 /中枢兴奋剂 某些药物的长期使用抗痨药 /降压药 /皮质激素 /抗精神病药 躯体疾病和中枢神经系统疾病脑血管病变 /糖尿病 /肿瘤 /消化性溃疡u 影响大脑，导致头昏，记忆力下降以及睡眠障碍。u 诱发躯体疾病。一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心脏病的危险性增加 2倍，遭遇中风的概率增加 3倍。因为 心情抑郁会使人体的自主神经系统发生变化。u 缩短寿命。一项历经 40年的研究发现，由抑郁症导致功能失调而引起的死亡率，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一样高。u 自杀 。根据统计， 2/3的抑郁症患者有自杀意念，而大约 10%抑郁症患者会自杀。抑郁症是导致自杀的主要原因， 80%的自杀患者有抑郁症。抑郁症的 危害安在焕金智厚张紫妍张彩苑崔真实郑多彬那些凋谢在校园里的年轻生命那些凋谢在校园里的年轻生命 北科大女生跳楼身亡北科大女生跳楼身亡2010年 5月 4日，北科大女生陈蕾跳楼身亡。在父母眼中乖巧聪明的女儿为什么要跳楼呢？寻找其原因发现：（ 1）父母为地质工作者，其成长经历充满了迁徙：西藏 -辽宁 -成都；（ 2）父母 对孩子过去三年的生活，知之甚少 ， 而孩子的内心世界，更是无可触及 ；（ 3） 跟同学关系都不太好 ： 和陈蕾能够交心的同学不多 。 查询了最近三个月的通话记录，发现 她 的社交圈子单调，除了家人和有限的几个同学，基本上没有更多人际交往。 “ 没有人在陈蕾出事前发现有什么不对，并且阻止她。 ”（ 4） 从去年 10月开始，陈蕾就很少去上课。 “ 她经常躲在宿舍里，晚上通宵上网，白天睡觉。选了课也没去。大三陈蕾 11门功课全部不及格，其中两门缺考 ，其 成绩在本专业倒数第一名。 （ 5） 出事前的几天，陈蕾几乎天天洗衣服，好像洗完了衣柜里干净或不干净所有的衣服。（ 6） 在手机、电脑、 QQ里，陈蕾没留下只言片语，连手机里的通讯记录和短信，乃至惠普笔记本里的记录，全部都被陈蕾删除了。（ 7）从同宿舍的女生口中，母亲得知，最后的这个星期，女儿曾经在宿舍哭过 2次。相对亲密的女同学小刘， 3月 23日左右，看到陈蕾眼睛哭得红肿，写小纸条询问发生了什么事。陈蕾写道：要是犯了错怎么办？女生回应她：不要用别人的错误惩罚自己。陈回：要是自己的错呢？此后无话。 1、不正确的自我意识是大学生抑郁的主要原因之一。迅速走向成熟与尚未真正完全成熟的矛盾，既可能成为促进大学生 向前发展的动力 ,也可能成为其健康发展的心理阻力。2、人际关系的影响。社会活动与人际关系3、人生观的影响4、学业问题：学习压力大 ,学习动力不足 ,学习目的不明确 ,学习成 绩不理想，学习困难。5、适应问题6、择业问题：社会对大学生的需求的客观情况和大学生的主观愿望相矛盾 ,大学生的期望过高 ,不能正确认识自己、认识社会因而不能选择适合自身发展的择业目标。大学生抑郁分析u 大约三分之一患者从未诊治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视u 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏诊者高达 60%u 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅 10%抑郁症的诊治现状抑郁发作的诊断标准【 症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。 严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续 2周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2周 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 说明：本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断摘自 CCMD-3第三版抑郁发作的诊断标准1.抑郁心境：存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少 2周；2.兴趣丧失，或缺乏乐趣；3.精力不足或过度疲劳抑郁发作的核心症状1.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为；4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇5.精神运动性改变，激越或抑制；6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化抑郁发作的附加症状1.兴趣丧失或失去乐趣；2.情感反应缺乏；3.比通常早醒 2小时以上；4.早晨抑郁加重；5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据；6.食欲明显丧失；7.体重减轻（上月体重的 5%以上）；8.性欲明显丧失。躯体综合症根据严重程度分轻度、中度、重度 ：1.轻度 ： 核心症状至少 2条，核心和附加症状共计至少 4条；2.中度： 核心症状至少 2条，核心和附加症状共计至少 6条； （ 1）不伴躯体综合征（ 2）伴躯体综合征：躯体综合征至少 4条3.重度： 具有全部 3条核心症状，核心与附加症状共计 8条； （ 1）伴精神病性症状：幻觉、妄想（ A.与心境和谐； B.与心境不和谐；）（ 2）不伴精神病性症状抑郁发作的类型临床表现临床表现 1：痛苦情感：痛苦情感1. 抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧 (核心 )2. 焦虑 (最常见 )3. 激越(运动不安的严重焦虑 )4. 易激惹(烦恼和愤怒的阈值降低 )5. 情绪波动 (50% 有节律性 )临床表现 2：精神活动抑制1. 快感丧失 (常见，核心 )2. 精力丧失 (重度标志之一 )3. 运动迟滞(精神活动抑制的核心表现之一 )4. 思维迟钝5. 兴趣丧失1. 食欲、体重下降2. 睡眠障碍3. 性欲缺乏4. 非特异性躯体症状(头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等 )临床表现 3：躯体症状1. 自罪观念和自罪感 (75%)2. 无价值感和自我贬低3. 疑病4. 自杀 (患者 50% 出现过 ;10-15% 死于自杀 ) 发展过程：无望 -厌世 -自杀观念 -自杀企图 -自杀行为 无望：前途无望、疾病治愈无望等； 厌世：觉得生活没有意义；5. 精神病性症状 (幻觉、妄想 )临床表现 4：思维内容障碍精神病性症状的特点精神病性症状的特点持续时间短；部分患者可持续很长时间；部分存在一定自知力；多与心境相协调；现实性或非荒谬性；非原发妄想1. 人格解体 (较少见、但很严重；有自知力 )2. 现实解体(较少见、环境缺乏色彩、人和物隐瞒感情、像舞台布景，缺乏生机 )3. 强迫症状4. 癔症性症状 (常见 )临床表现 5：体验症状27临床表现临床表现 6：抑郁性木僵综合征：抑郁性木僵综合征表现：不语不动躺在床上、胆怯退缩、或无目的违拗、不进食但可喂食、或对周围环境无任何反应；严重精神抑制的极端形式；缓解后记忆 “ 非常模糊或完全消失”遗传易感性早期负性生活事件易损性表型 抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统From C. B. Nemeroff, 2000生活事件生活事件生命早期生命早期 成年成年中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变（神经递质改变（ NE、 5-HT）- CRH 系统功能过高- 5-HT和 NE系统功能不足- 遗传携带的海马神经损害- 对海马的神经毒性作用病因和发病机制Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.边缘 系统前额叶皮质前额叶皮质中脑中脑 蓝斑蓝斑(NE的起源的起源 )中脑中脑 脊核脊核(5-HT的起源的起源 )杏仁核杏仁核海马下行 5-HT通路下行 NE通路人脑中的人脑中的 5-HT和和 NE通路通路抑郁症的发病机制一、单胺递质假说1.去甲肾上腺素（ NE）假说抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的 NE缺乏造成，尤其是篮斑核向边缘系统通路中的 NE缺乏。实验支持： 利血平耗竭脑内单胺类递质，故常引起抑郁。 抑郁症患者的尿和脑脊液中的 NE代谢物明显减少 尸检发现抑郁症自杀者皮质中 NE受体的密度明显增加 NE再摄取抑制剂可以改善很多抑郁症病人的症状正常状态 抑郁症抑郁症- 很多生理功能通过神经递质调节- 抑郁症患者神经递质传递下降- 突触后膜发生适应性改变精神药理学机理精神药理学机理由于缺乏 NE，受体进行调整 该假说的核心内容是 CNS内 5-HT水平的降低是抑郁产生的主要原因之一。实验依据： 自杀的抑郁症患者的脑脊液中 5-HT的代谢物 抑郁症患者脑内 5-HT递质过少 抑郁症患者脑内 5-HT2受体密度 5-HT重摄取抑制剂氟西汀治疗抑郁症有效5-HT和 NE的关系允许假说： CNS内 5-HT的水平的降低能触发 NE 水平的 ，从而导致抑郁症的产生。2. 5-HT假说3. 多巴胺学说 脑内 DA的缺乏亦与抑郁症的形成有关 抑郁症患者的脑脊液中 DA代谢产物 二、其他生物学因素二、其他生物学因素1、神经内分泌功能改变引起的抑郁症：边缘系统 下丘脑 垂体 肾上腺轴（ LHPA）的功能改变与抑郁症LHPA参与了机体对应激的反应，而应激反应可能是抑郁症形成的原因。2、分泌激素与抑郁症： 雌激素和孕激素与抑郁症3、第二信使系统异常与抑郁症4、磷酸肌醇（ PI）信号传导异常5、核转录因子的异常6、免疫系统异常与抑郁症三 . 心理社会因素 抑郁症发作具有 “ 应激 -心理 ” 模式，其中心理因素的作用很明显，该模式主要包括三个方面的作用： 个体内在因素（心理动力学和认知假说，病前人格） 人际交往因素（与他人的相互作用，社会支持网） 社会环境因素（早期不幸，近期生活事件）。 治疗目标 治疗方法 治疗药物 治疗原则 治疗流程 药物治疗方案抑郁症的治疗抑郁症的治疗 以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率。，最大限度地减少自杀率和病残率。 全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈。意义上的治愈。 预防复发预防复发 治疗的针对性治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑郁的核心症状治疗目标治疗目标1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991;48(9):851-855. 2. Montgomery SA, et al. Br J Psych. 1979;134:382-389. 3. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. 4. Keller MB. J Clin Psych. 2004;65(S4):53-59临床症状临床症状基本消失基本消失HAM-D 71MADRS 102 功能恢复功能恢复临床治愈复发风险复发风险降至最低降至最低治疗目标治疗目标 临床治愈临床治愈症状改善，但仍存残余症状 焦虑乏力睡眠障碍性功能降低HAM-D分值下降 50彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值 7-10临床治愈 *有效临床治愈和有效的区别Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606 月 1 年 2 年 4 年 5 年% 痊愈率（% Recovery Rate）100 痊愈 (Recovery)=精神状态评定量表 (PSR) 评分 1 或 2分，持续 8周 痊愈 (Recovery)=持续的临床治愈 (Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低痊愈率随发作时间的延长而降低* 患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受 3-15年随访。1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险 (%) *首次发作 1,2第二次发作 2第三次发作 2,30 20 40 60 80 10050%70%80%-90%复发随发作次数的增加而升高复发随发作次数的增加而升高Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数10风险(让步比)0 1 2 3 4 5 6 7-8024689-11仅女性被试者 N=2,395近期生活应激导致抑郁的可能性每月的抑郁发作风险 (OR) 抑郁症的进展抑郁症的进展 : 连续发作的不良效应连续发作的不良效应 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期（巩固期）治疗和维持期治疗三期。 单次发作的抑郁症 50% 85%会有第 2次发作，因此常需维持治疗以防复发。抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则Depression is a chronic, recurrent illness, which requires long-term treatment to maintain response and prevent relapses, just like hypertension and diabetes.(Stahl 2000)治疗抑郁障碍的治疗抑郁障碍的 5个个 “ R ”ResponseRemissionRelapseRecoveryRecurrence正常症状综合病症治疗阶段 急性期治疗阶段 巩固治疗阶段 维持治疗阶段起效Response临床痊愈Remission复燃Relapse康复Recovery复发Recurrence6-8周 4-6月以上 6月 -1年以上 抑郁症的治疗方法抑郁症的治疗方法 药物治疗：改善脑部神经递质的不平衡。 心理治疗认知治疗、行为治疗、人际关系治疗和教育 ECT等 三环类抗抑郁药 (TCAs):丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平 单胺氧化酶抑制药 (MAOIs):吗氯贝胺 选择性 5-羟色胺再摄取抑制药 (SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀等 选择性 5-HT/NE再摄取抑制药 (SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米那普仑 去甲肾上腺素再摄取抑制药 (NRIs):瑞波西汀抗抑郁药分类抗抑郁药分类 NE和特异性 5-HT能抗抑郁药 (NaSSAs):米氮平 2受体拮抗和 5-HT1、 5-HT2受体拮抗药 ：米安色林 5-HT受体拮抗和再摄取抑制药（ SARIs）： 曲唑酮、奈法唑酮 去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（ NDRIs）： 安非他酮 其他 ：氟哌噻吨美利曲辛、圣 .约翰草提取物、 阿莫沙平 等 抗抑郁药抗抑郁药 丙咪嗪 imipramine 阿米替林 amitriptyline 氯丙咪嗪 clomipramine 多塞平 doxepine三环类抗抑郁药（ TCAs ）TCAs 药理作用 ：突触前摄取抑制，使突触间隙 NE和 5-HT浓度增高从而达到治疗目的 ；突触后 1、 H1、 M1受体阻断，导致低血压、镇静、口干和便秘等不良反应，由于不良反应大，现已少用。 疗效 ：治疗抑郁有效率达 70 推荐剂量 ： 一般为 50 250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状TCAs适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯丙咪嗪） 禁忌证 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与 MAOIs联用TCAs过量中毒过量中毒 致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用。 一次吞服 2.5g即可致死，尤其老人和儿童 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡处理原则处理原则 关键预防， 一次门诊处方量不宜超过 2周 ，并妥为保管 处理方法包括支持疗法和对症疗法 洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入 6小时以后，洗胃措施仍有必要 毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每 0.5-1小时重复给药 1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠 0.25g肌注或安定 10 20mg缓慢静注吗氯贝胺 ：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶 A抑制剂（ MAOIs） ， 抑制 DA、 5-HT、 NE的代谢酶，使单胺类神经递质的浓度升高。适应症 ：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量 ： 300-600mg/d，分 2-3 次服不良反应 ：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠禁忌症 ：禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和 SSRIs、 SNRIs、 NaSSAs 联用，至少间隔 2周。单胺氧化酶单胺氧化酶 A抑制剂（抑制剂（ MAOIs） 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 Escitalopram 5-HT再摄取抑制药（ SSRIs ）SSRIs的特点 药理作用 ：选择性抑制 5-HT再摄取，使突触间隙 5-HT含量升高而 达到治疗目的。 疗效 ：与 TCAs无显著差异，其 5个品种对抑郁症患者疗效大体相当。 特点 ：抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便。 用药方法 ：白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或 1/4量开始，酌情缓慢加量SSRIs重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰自身抑制半衰期 单剂量多剂量达稳态血药浓度时间 (天 )血药浓度和剂量成正比关系“活性 ”代谢产物在体外与母药对特殊的 CYP450酶抑制作用相似无33小时33小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是药名药名 规格规格mg常用治疗量常用治疗量mg/d最高剂量最高剂量mg/d用法用法 血药浓度血药浓度ng/ml氟西汀 20 20 40 60 Qd 100 500帕 罗 西汀 20 20 40 60 Qd 30 100舍曲林 50 50 100 200 Qd 25 50氟伏沙明 50 100 200 300 Qd/Bid 100 200西 酞 普 兰 20 20 60 60 Qd 75 150艾司西 酞 普 兰 5, 10 5 10 40 Qd 25 125SSRIs药物的推荐剂量及用法SSRIs与 CYP450同功能酶代谢不同的 SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 (CYP)同功酶的影响 : 潜在的临床意义酶 西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林CYP1A2 可能性小 可能性小 显著 可能性小 可能性小CYP2D6 轻微 显著 无临床意义 显著 轻微CYP3A3/4 可能性小 轻微 中等 可能性小 可能性小CYP2C9/10 无资料 * * 无临床意义 无临床意义CYP2C19 无资料 中等 显著 无资料 无临床意义SSRIs适应证和禁忌证 适应证 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受 TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与 MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用 是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙 5-羟色胺水平的药物合用时，如： SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用。以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群处理：停用所有相关药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等5-羟色胺拮抗剂如普萘洛尔 10mg, 3次 /日，或赛庚定 4mg , 3次 /日所有 SSRIs都不能和 MAOI联用5-羟色胺综合征5-HT及 NE再摄取抑制药（ SNRIs）SRIDRINRISNRI作用机制 抑制 5-HT再摄取 抑制 NE再摄取 温和抑制 DA再摄取代表药：文拉法辛、度洛西丁、米那普仑文拉法辛的剂量 起效较快 ，在服用后 2周 内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。 有速释剂和缓释剂两种。 适应证 ： 抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 ：治疗剂量为 75 300mg/d，一般为150 200mg/d，分 2 3次服。缓释胶囊每粒 75/150mg，有效 剂量 75 300mg/d，日服 1次。 广泛性焦虑症 ： 75 225mg/d 强迫症 ： 75 375mg/d。 有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好。 禁忌证 ：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs 和其他 5-HT激活药联用，避免出现中枢 5-羟色胺综合征。 不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg /d）。 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻。常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高 耐受良好，不良反应温和不良反应抑制突触前膜对 NE的重摄取与 2-自受体，升高突触间隙的 NE浓度而发挥抗抑郁作用。 主要有 瑞波西汀 （ reboxetine），抗抑郁疗效与氟西汀相似，但对严重抑郁症似乎更有效，对社会功能、动力缺乏及负性自我感觉的改善更好。剂量： 8 10mg/d。不良反应：口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或体位性低血压。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药（选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药（ NRIs） NE和特异性 5-HT能抗抑郁药（ NaSSAs） 作用于去甲肾上腺素能神经元，增加 NE的释放，具有抗抑郁效果； 激活突触后 5-HT1受体介导的 5-羟色胺能神经元传导，具有抗抑郁和抗焦虑作用； 阻断突触后的 5-HT2受体，具有抗焦虑和改善睡眠的作用，较少引起焦虑、激越、性功能障碍； 阻断 5-HT3受体，可防止头痛、恶心和呕吐等消化道不良反应。 代表药 米氮平 （ mirtazapine）米氮平的药动学米氮平的药动学 在体外，米氮平对 CYP1A2、 2C9/19、 2D6、 3A4、 1E2 等酶无明显抑制作用 米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近 50%。半衰期为 20-40小时 米氮平在肝脏代谢 , 主要途径是去甲基化和氧化 在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎 100%的药物在 4天内排出米氮平的剂量和适应证米氮平的剂量和适应证 推荐剂量：开始 30mg/d，必要时可增至 45mg/d， 1次 /d，晚上服用 本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平的不良反应和禁忌证米氮平的不良反应和禁忌证 常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿 禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他 5-HT激活药联用，避免出现中枢 5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用5-HT受体拮抗和摄取抑制剂（受体拮抗和摄取抑制剂（ SARIs） SARIs： 药理作用复杂，对 5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于 5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是 5-HT1A受体对 5-HT的反应 主要有曲唑酮（ trazodone）和奈法唑酮（ nefazodone）两种曲唑酮的适应证和禁忌证曲唑酮的适应证和禁忌证 曲唑酮（ trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的 H1、 2受体拮抗作用，故有较强镇静作用， 2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关 适应证 ：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁 临床其他用途 ：男性勃起功能障碍（功能性） 禁忌证 ：低血压、室性心律失常曲唑酮的剂量及不良反应曲唑酮的剂量及不良反应 剂量和用法 ：开始 50 100mg/d，每晚 1次，每隔 3 4日增加50mg，常用剂量 150 300mg/d，分 2 3 次服。 不良反应 ：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。 药物相互作用 ：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它 5-HT能药联用可能引起 5-HT综合征，禁与 MAOIs联用。本身对 NE和 DA的再摄取抑制作用很弱，但它的活性代谢物是很强的再摄取抑制剂，且在脑内浓度很高。主要有安非他酮（ bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量： 150 450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为 3次口服，每次剂量不应大于 150mg。去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（ NDRIs） 适应证：对其他抗抑郁药疗效不明显或不耐受的抑郁患者的治疗禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与 MAOIs, SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁优点 ：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作安非他酮安非他酮 肠易激综合征 ( irritable bowel syndrome, IBS)的治疗 ：胃肠功能性疾病 , 以腹胀、腹痛、排便习惯和大便习惯改变为主要临床症状的综合征 , 其发病机制部分与精神心理因素及自主神经功能失调相关。疼痛的治疗：三叉神经痛、癌痛、带状疱疹疼痛、糖尿病疼痛。焦虑症和焦虑综合征睡眠障碍抗抑郁药的临床其他用途早期发现、早期诊断 ：明确诊断，辨明适应症状。早期治疗 ：单一药物治疗，足剂量、足疗程治疗，个体化治疗。抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则 药物治疗与心理治疗相结合：抑郁症既是生理性也是心理性疾病，药物治疗和心理治疗相结合的综合治疗会使效果更好。 心理治疗 ：一般选轻至中度的患者，并在治疗中密切观察以防自杀。以下几种情况较适合选用心理治疗： 患者自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者； 有明显的抗抑郁药使用禁忌； 发病有明显的心理社会原因。抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则药物治疗原则药物治疗原则药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约 60% 80%。原则- 诊断确切- 全面考虑患者症状特点，个体化合理用药- 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（ 4 6周）药物治疗原则药物治疗原则 原则- 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用 MAOIs，其它 SSRIs需 2周。 MAOIs 停用 2 周后才能换用 SSRIs- 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药- 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗原则药物治疗原则 原则- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理- 根据心理 -社会 -生物医学模式，药物治疗合并心理治疗- 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖联合用药联合用药 一般不推荐 2种以上抗抑郁药联用 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗抗抑郁药的疗效大体相当，又各具特点，药物选择主要取决于： 患者躯体状况和耐受性：如非典型抑郁可选用 SSRIs或 MAOIs，精神病性抑郁可选用阿莫沙平。 既往用药史：如有效仍可用原药，除非有禁忌证。 药物遗传学：近亲中使用某种抗抑郁药有效，该患者也可能有效。 药物的药理学特征：有的药镇静作用较强，对明显焦虑激越的患 者可能较好。 可能的药物间相互作用：有无药效学或药动学相互作用。 药物不良反应 药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则抗抑郁药的选用原则单一药物治疗单一药物治疗如如 TCA部分缓解部分缓解或无效或无效严重不良反应严重不良反应减药或换药减药或换药 加加 量量 巩固巩固 4-6月月无效无效有效有效 有效有效换用换用 SSRI，如无效换，如无效换用用 SNRI或或 NaSSA维持原剂量，时维持原剂量，时间视病情定间视病情定继续治继续治 疗疗换另一换另一 TCA，如无，如无效换用效换用 SSRI，SNRI或或 NaSSA完全缓解完全缓解有维持治疗指征有维持治疗指征无效无效 有效有效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性物质依赖、心理应激、服药依从性合用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如： Li 联合用药联合用药有效有效 无效无效继续治继续治 疗疗MECT严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选抑郁症治疗流程抗抑郁药的治疗疗程抗抑郁药的治疗疗程急性期维持期全程治疗巩固期 控制症状，尽量达到临床痊愈 建议足疗程： 6 8周足剂量 一般 2 4周起效，治疗有效率与时间呈正比