精简版病毒性肝炎B精讲.ppt

120 1 病毒性肝炎VIRALHEPATITIS 2 120 讲课顺序安排 第一部分肝炎概述第二部分病原学第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分实验室检查第五部分并发症第六部分诊断与鉴别诊断第七部分治疗第八部分预防 3 120 一 概述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏炎症和坏死病变为主的 临床表现多变的一组全身性传染病 多种肝炎病毒 多种传播途径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 疾病转归不一 4 120 肝炎病毒的种类 甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝 一 概述 5 120 一 概述 另外TTV HGV致病作用尚不明确 临床表现 疲乏 食欲减退 厌油 肝功能异常为主要表现 部分病例出现黄疸 甲型和戊型 主要是急性感染 粪 口传播乙 丙 丁型 多呈慢性感染 血液 体液等胃肠外传播 6 120 二 病原学 1 甲型肝炎病毒 HAV HAV是小核糖核酸病毒科的一员 为人嗜肝RNA病毒 2 乙型肝炎病毒 HBV HBV是嗜肝DNA病毒颗粒 直径为42nm 又名Dane颗粒 3 丙型肝炎病毒 HCV 线状RNA病毒 抵抗力不强4 丁型肝炎病毒 HDV 是一种缺陷RNA病毒 抵抗力不强5 戊型肝炎病毒 HEV 是线状单股RNA病毒 7 120 各型病毒性肝炎的特征 8 120 一 甲型病毒性肝炎 甲肝 HAV为单股线状RNA病毒 归类于小RNA病毒科肝炎病毒属 病毒形态 1973年 采用免疫电镜首次观察到该病毒 病毒直径27 32nm 无包膜 为正20面体球形颗粒 一 病原学 9 120 甲肝 HAV体外抵抗力较强 低温下可长期存活 HAV传染性高于HEV 发病有家庭聚集现象 100 加热1分钟可使病毒灭活 对紫外线 甲醛敏感 抵抗力 病毒分型和抗原抗体系统 能感染人的HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV IgM 是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV IgG 受过甲肝病毒的感染 可长期存在 是保护性抗体 10 120 甲肝 二 流行病学 传染源 主要为急性患者和隐性感染者起病前2周至ALT高峰后1周有传染性抗 HAV出现时 基本无传染性 11 120 甲肝 传播途径 粪 口途径 粪便排出病毒 经口腔摄入而感染 散发流行 以日常生活接触为主 临床较多见 暴发流行 水源或食物污染 尤其是生食毛蚶 蛤蛎 牡蛎等水产品最易引起 12 120 易感人群及免疫力 易感人群是抗HAV阴性者 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国成人80 抗HAV IgG阳性 6个月以内婴儿 母亲 抗体 13 120 甲肝 三 发病机理 尚未完全明了以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用 目前观点 HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主 14 120 甲肝 四 临床特点 1 潜伏期 2 6周 平均4周 2 临床特点 HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型 15 120 甲肝预后良好 甲肝 五 预后 无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见 16 120 二 乙型病毒性肝炎 17 120 二 乙型病毒性肝炎 乙肝 一 病原学 HBV属嗜肝DNA病毒 人乙型肝炎病毒 HBV 土拨鼠肝炎病毒 WHV 地松鼠肝炎病毒 GSHV 鸭乙型肝炎病毒 DHBV 18 120 1 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 19 120 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 20 120 小球形颗粒 数量最多管形颗粒 两者均为过剩的病毒外壳 仅含HBsAg 无感染性 抵抗力 HBV抵抗力强 对热 低温 干燥 紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受 100 10分钟 高压蒸汽消毒可灭活 对0 2 苯扎溴铵及0 5 过氧乙酸敏感 空心汤团 21 120 2 HBV基因组结构 pre s1 pre s2 S P C pre c X HBVDNA3 2kb 乙肝 pre S1pre S1蛋白pre S2pre S2蛋白SHBsAgpre CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg 编码 HBsAg pre S2 pre S1 22 120 HBV基因结构 23 120 乙肝 3 HBV血清标志物及其临床意义 1 HBsAg 出现时间 HBV感染后最早1 2周 最迟11 12周血中首先出现HBsAg 持续时间 急性自限性肝炎 6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者 可持续阳性 曾用名 HA 澳抗 24 120 HBsAg有抗原性而无传染性 乙肝 HBsAg有亚型10个 adr adw 长江以北 长江以南 25 120 乙肝 2 抗 HBs 出现时间 急性感染后期或HBsAg消失后 空白期或窗口期 抗 HBs为保护性抗体 中和抗体 其出现标志着HBV感染进入恢复期 PreS1 PreS2 乙肝病毒复制标志抗PreS1 抗PreS2 保护性抗体 26 120 乙肝 HBeAg是病毒复制和传染性的标志 血清HBeAg阳性者中 HBVDNA阳性率为90 以上 3 HBeAg 27 120 乙肝 4 抗 HBe 出现时间 随着HBeAg的消失而出现 HBeAg消失 抗 HBe的出现 称为血清转换 标志着病毒复制减少 传染性降低 抗 HBe长期阳性者中 不能代表病毒复制减少和传染性降低 20 50 左右HBVDNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 28 120 5 HBcAg 乙肝 HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒核心中 一般血清学方法检测不到HBcAg 而只能检测到抗 HBc 6 抗 HBc 抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc IgG 出现较迟 持续多年或终身 持续时间 6 18个月 可终身阳性 29 120 6 HBVDNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法 斑点杂交法 PCR法 7 DNAP DNA多聚酶 具有逆转录酶活性 也是反应病毒复制 传染性高的指标之一 乙肝 HBxAg具有反向激活作用 可调控病毒基因转录水平 并对宿主癌基因可能有激活作用 30 120 乙肝 介绍两个概念 两对半 血清抗原 抗体转换率 HBeAg抗 HBe 31 120 小三阳大三阳保护性 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc 32 120 二 乙肝流行病学 病毒性肝炎我国流行世界瞩目 33 120 乙肝是一危害全球健康的问题 全世界有3 5亿慢性携带者其中 75 的患者居住在亚洲 世界其它地区 亚太地区75 75 的长期慢性携带者来自亚太地区 1WHO1998 2Mast1993 3Lee1997 4Boag1991 5Gust1996 34 120 亚太地区HBV感染的地区分布 Variouslocalsources 慢性携带者国家百万 人 中国120 0印度48 0印尼11 6菲律宾7 6韩国2 5日本1 3香港0 7新加坡0 03澳洲0 2台湾3 0 35 120 乙肝 乙肝流行病学 1 传染源 主要为急 慢性乙肝患者或病毒携带者 2 传播途径 最主要途径是破损皮肤或粘膜接触含HBV的血液及分泌物 36 120 乙肝 母婴传播 主要途径 宫内感染 围产期传播和分娩后传播 血液 体液传播 输血或注射器 血透机 内窥镜等消毒不严格 器官移植 密切生活接触 性接触 垂直传播是我国HBV感染的主要模式 其他传播途径 37 120 乙肝 3 易感人群 是 抗HBs阴性者感染时年龄越小 越易形成慢性肝炎 肝硬化或慢性HBV携带状态 免疫耐受 在围产期和婴幼儿时期感染HBV 分别有90 和25 30 发展成为慢性感染 青少年和成人感染仅5 10 发展成为慢性 4 流行特征 38 120 乙肝 三 发病机理 1 HBV进入肝细胞的过程 肝细胞 39 120 乙肝 2 HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程 HBVDNA cccDNA 前基因组RNA负链DNA 3 HBV损伤肝细胞的机理4 慢性HBV感染的自然病程 免疫耐受期 免疫清除期 低复制期 以细胞免疫介导的肝损伤为主 自身免疫 正链DNA 完整DNA 40 120 乙肝 四 临床特点 1 潜伏期 1 6个月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 2 临床类型 41 120 乙肝 五 预后 围产期和婴幼儿期感染 分别为90 25 30 转为慢性 成年人感染 85 以上可痊愈 5 10 左右转为慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 10 10 三部曲 42 120 三 丙型肝炎病毒 HepatitisCvirus HCV 抵抗力 煮沸 紫外线 10 氯仿可灭活病毒 600C 10小时 1 甲醛可使其传染性丧失 黑猩猩是唯一敏感的动物 是理想动物模型 无理想的细胞培养系统 43 120 三 丙型病毒性肝炎 丙肝 一 病原学 HCV为单股正链RNA病毒 可能属黄病毒属 44 120 丙肝 1 HCV形态特征 病毒直径30 60nm 球形 与黄病毒相似 2 HCV基因组结构 HCV基因型 6个我国主要为1b型 45 120 丙型肝炎病毒HCV的抗原抗体系统1 HCVAg在血清中含量很低 检出率低2 抗HCV是HCV感染标志 不是保护性抗体 IgM IgG 抗HCVIgM 在发病后可测到 持续1 3月3 HCVRNA阳性是病毒感染和复制的标志 可定量 能了解病毒复制程度 评估抗病毒药物疗效4 HCVRNA基因分型在流行病学和治疗方面有一定意义 46 120 二 流行病学 丙肝 1 传染源 主要为急 慢性丙肝患者和无症状HCV携带者 2 传播途径 与乙肝类似 主要通过血液 体液传播 1 输血 血制品 2 血透 注射 针刺 移植等 3 密切接触 4 性传播 5 母婴传播 3 易感人群 人群普遍易感 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高 47 120 丙肝 三 发病机理 与乙肝类似 也以免疫介导的肝损伤为主 四 临床特点 潜伏期 2周 6月 平均40天 特点 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝 但起病较隐匿 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻 48 120 丙肝 五 预后 HCV感染极易转为慢性 HCV感染慢性化率为60 85 49 120 NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement Hepatology 2002 36 suppl 1 S3 DavisGLetal GastroenterolClinNorthAm 1994 23 603 KoretzRLetal AnnInternMed 1993 119 110 TakahashiMetal AmJGastroenterol 1993 88 240 丙肝 HCV 的疾病转归 AdaptedfromBrownRS EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC Presentedat ACGClinicalImplicationsmeeting April6 2000 Dallas TX 50 120 四 丁型病毒性肝炎 丁肝 一 病原学 HDV 为单股负链RNA病毒 HDV为缺陷病毒 必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制 1 HDV形态 直径 35 37nm 表面包裹HBsAg 核心为HDVRNA和HDAg 51 120 HDV形态 36nm HBV外膜蛋白 S前S1前S2 HDAg HDV RNA 52 120 丁肝 2 HDAg和抗 HDV HDVRNA是HDV感染的最直接标志HDAg是HDV感染的直接标志 抗 HDV不是保护性抗体 抗HDV IgM 是HDV早期感染标志 抗HDV IgG 高滴度提示HDV感染持续存在低滴度是HDV感染静止 53 120 丁肝 二 流行病学 1 传染源 急 慢性丁肝病人及慢性HBV HDV携带者 2 传播途径 同HBV 3 易感人群 普遍易感 未受HBV感染的人群 同时感染 已受HBV感染的人群 重叠感染 54 120 丁肝 三 发病机理 可能既有病毒的直接作用 也有宿主免疫反应介导 四 临床表现及预后 HBV感染者同时或重叠感染HDV后 易加重病情 易慢性化 易演变为肝硬化 易发展为肝癌 55 120 戊肝 五 戊型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链RNA病毒 其流行病学特征 发病机理及临床表现与甲肝类似 不转为慢性 抗 HEV 抗HEV IgM 是近期内HEV感染的标志 有早期诊断价值 抗HEV IgG HEV感染后可长期存在 可用于流行病学调查 56 120 戊肝 临床特点 原有HBV感染者 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎 病死率高 57 120 五型肝炎病毒简要对照 HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液 体液血液 体液血液 体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV IgMHBVM抗 HCVHDAg抗HEV IgM检测抗HAV IgG抗HDV IgM抗HDV IgG 58 120 第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现 59 120 病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性亚急性慢加急性慢性 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 60 120 一 急性病毒性肝炎 一 急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同 但后者相对较轻 病理特点 肝细胞坏死不严重 以肝细胞水肿 气球样变和嗜酸性变性为特点 可有点状坏死和灶性坏死 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓 61 120 急性肝炎组织观 A 肝细胞嗜酸性变 B Kupffer细胞 62 120 二 急性病毒性肝炎的临床表现 病原体 HAV和HEV多见 发热 黄疸亦多见 HBV HCV和HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性 自然病程2 4个月 急性肝炎 1 急性黄疸型肝炎 acuteicterichepatitis 特征 发热 乏力 纳差 厌油 黄疸及肝功异常 临床分三期 黄疸前期 黄疸期 恢复期 63 120 急黄肝 各期主要表现 1 黄疸前期 发热及上感样症状 热程多 1周 乏力 全身疲乏 四肢无力 消化道症状 纳差 厌油 恶心 呕吐 腹胀 后期ALT开始升高 5 7天 64 120 急黄肝 2 黄疸期 发热 消化道减轻 出现黄疸 尿黄 眼黄 皮肤黄染 肝脏炎性表现达顶峰 ALT 黄疸 部分有肝脾肿大 肝区叩痛 3 恢复期 2 6周 平均3周 1 2个月 65 120 66 120 67 120 2 急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型 与急性黄疸型肝炎比较 有以下特点 整个病程无黄疸 仅少数可转为黄疸型 临床症状 体征及肝功能损害程度较轻 68 120 二 慢性病毒性肝炎 定义 肝炎病毒感染后 症状迁延或反复发作 病程超过6个月 病原体 主要见于HBV HCV和HDV感染尚无HAV HEV引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现 69 120 慢性肝炎 一 病理特点 轻度 类似急性肝炎 但可有轻度纤维组织增生中度和重度 以碎屑样坏死或桥状坏死为特点 有明显的纤维组织增生或间隔形成 70 120 慢性肝炎 二 慢性病毒性肝炎的临床表现 轻度 病情较轻 乏力 纳差 厌油 尿黄 肝区不适等症状轻 肝脾稍大 肝功指标仅1 2项轻度异常 中度 轻 重度之间轻度 重度 乏力 纳差 腹胀 尿黄 便溏 肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 脾大 ALT AST反复或持续升高 白蛋白减少 丙种球蛋白升高 可分为轻 中 重度 71 120 三 重型肝炎 肝衰竭 分类标准 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭 重肝 72 120 重肝 一 病理特点 重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征 73 120 重肝 二 临床表现 四类重型肝炎临床表现类似 但发展速度和病程不同 急性肝衰竭 起病急 发病2周内出现 度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状 病程不超过3周 亚性肝衰竭 起病较急 发病15天 26周内出现肝衰竭症状 慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上 肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压 凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 74 120 重肝 1 重型肝炎的临床特征性表现 极度乏力 严重消化道症状 尤常出现频繁恶心 呕吐及顽固呃逆 黄疸迅速进行性加深 总胆红素每天上升大于等于17 1 mol L或大于171 mol L 出血倾向进行性加重 凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度 40 后期消化道大出血 可出现肝性脑病表现 腹胀明显 腹水 后期可出现肝肾综合征 肝浊音界缩小 酶 胆分离 75 120 重肝 3 重肝的预后 总病死率仍在50 70 出现肝肾综合征或 期以上肝性脑病者 病死率在90 以上 76 120 四 淤胆型肝炎 一 病理特点 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微 有明显毛细胆管扩张 胆汁淤积和胆栓形成 二 临床表现 病原体 可见于各型肝炎病毒感染 起病类似急黄肝 但症状较轻 黄疸重 胆汁淤积表现 皮肤瘙痒 大便颜色变浅 化验 ALT轻度升高 TB显著升高 以结合胆红素为主 GT ALP及胆固醇明显升高 临床特点 77 120 五 肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为 1 活动性肝硬化2 静止性肝硬化根据肝组织病理及临床表现分为 1 代偿性肝硬化2 失代偿性肝硬化 78 120 特殊人群肝炎 1 小儿急性肝炎 甲肝为主 多为黄疸型2 小儿慢性肝炎 乙 丙型多见 免疫耐受3 老年肝炎 戊肝多见 多为黄疸型4 妊娠合并肝炎 病情常较重 妊娠后期易发展成为肝衰竭 妊娠合并戊肝 死亡率高 79 120 第四部分实验室检查 80 120 一 血常规 肝硬化伴脾功能亢进 白细胞 红细胞和血小板均可减少 三少 二 尿常规 溶血性黄疸 尿胆原为主 梗阻性黄疸 尿胆红素为主 尿胆原可阴性 肝细胞性黄疸 两者均为阳性 81 120 二 肝功能检查 1 血清酶测定 1 丙氨酸氨基转移酶 ALT GPT 分布 肝 肾 心 肌肉 对肝病诊断的特异性比AST高 胆酶分离 提示肝细胞大量坏死 82 120 2 门冬氨酸转氨酶 AST GOT AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 AST80 存在线粒体内 3 GT和ALP AKP 两者均是反应胆汁淤积的指标 GT肝癌患者明显升高 胆管炎症 阻塞时更高ALP来源于肝 骨组织 肝内外胆汁排泄阻塞时升高 83 120 4 乳酸脱氢酶 LDH 肝病时升高 5 胆碱酯酶降低提示肝病重 84 120 2 血清胆红素测定 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤严重程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质 於胆 有一定帮助 85 120 三 甲胎蛋白 AFP 重型肝炎 可升高 提示肝细胞再生 早期诊断HCC的方法 3 白蛋白 球蛋白 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 慢性肝炎中度以上 肝硬化 肝衰竭时白蛋白下降 白 球比例倒置 86 120 四 凝血酶原时间 PT 和凝血酶原活动度 PTA PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度 正常值 PT12 16秒 PTA 303 PT 8 7五 血氨 肝性脑病时增高 见于肝硬化 肝衰竭 六 血糖 40 以上的重型肝炎血糖降低七 血浆胆固醇 肝细胞损害重 胆固醇低 梗阻时升高八 肝纤维化指标 有一定参考价值 缺乏特异性 100 80 100 PTA 40 是诊断重型肝炎的重要依据 87 120 九 病毒感染血清标志物的临床检测及意义 一 甲肝 病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 ELISA法检测抗HAV IgM是目前诊断急性甲肝最可靠 最敏感 应用最广的方法 抗HAV IgG检测 表明受过甲肝病毒的感染 主要用于人群感染率的调查 属于保护性抗体 有免疫力的标志 急 恢4倍增高可诊断甲肝 二 乙肝 1 两对半 的意义判定 HBsAg 阳性提示HBV现症感染 但阴性并不能排除HBV感染 88 120 抗 HBs 是保护性抗体 出现后提示病毒已清除 病情恢复 有免疫力 HBeAg 阳性者90 伴HBVDNA 是病毒复制 有传染性的指标 但阴性者不能否定有病毒复制 抗 HBe 单看其阳性与否意义不大 应结合HBVDAN检测 抗HBc IgM 提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃 抗HBc IgG 凡有过HBV感染者均可阳性 单凭此不能判断目前HBV的感染状态 高 现 低 过 2 HBVDNA 是病毒感染的直接证据 提示病毒复制水平低或已清除 89 120 三 丙肝 抗 HCV 不是保护性抗体 是HCV感染的标志 抗HCV IgM 现症感染 抗HCV IgG 现症感染 既往感染 HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据 四 丁肝 HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接证据 抗HDV IgM 可用于早期诊断 抗HDV IgG 高 感染的持续存在 低 感染静止 90 120 五 戊肝 抗HEV IgM 抗HEV IgG 均可用于诊断戊肝的感染 HEVRNA 可明确诊断戊肝 四 病理学检查 常用方法 肝穿刺活检术普通HE染色 免疫组化染色检测病毒抗原 核酸 五 其他检查 B超 CT MRI等 91 120 重型肝炎的严重并发症 1 肝性脑病2 上消化道出血3 肝肾综合征4 感染 第五部分并发症 92 120 第六部分诊断与鉴别诊断 93 120 一 流行病学史 了解即往病史 接触史 家族史和预防接种史等 二 临床资料 肝病的症状和体征三 实验室检查 肝功和血清标志物检测甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝 94 120 四 鉴别诊断 1 黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸2 主要与其他因素引起的肝损害相鉴别 如酒精性肝炎 脂肪肝 自身免疫性肝炎 营养不良性肝炎 其他病毒以及全身性疾病引起的肝损伤等 95 120 病毒性肝炎诊断依据 流行病学资料 临床表现 实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要 重肝的早期诊断依据 在急性或慢性肝炎的基础上 出现 黄疸进行快速升高 数天内 171 mol L或每日升高 17 1 mol L 乏力及消化道症状进行性加重 PT进行性延长 PTA降低 40 96 120 第七部分病毒性肝炎的治疗 97 120 一 急性病毒性肝炎的治疗 治疗原则 如无特殊并发症 应以休息 营养等一般治疗为主 避免滥用药物 一般治疗 休息 营养 清淡易消化饮食 适当补充维生素 静脉输糖水补充能量 禁酒 禁肝损害药 2 对症治疗 选用1 2种药物即可3 抗病毒治疗 急性病毒性肝炎一般不需要 急性丙肝除外 98 120 一 一般治疗 适当休息 重者卧床休息 合理饮食 适当的高蛋白 高热量 高维生素易消化饮食 禁酒 二 一般药物治疗1 改善和恢复肝功能2 免疫调节3 抗肝纤维化 二 慢性病毒性肝炎的治疗 三 慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗 在一般对症支持治疗的基础上 有效的抗病毒治疗是关键 99 120 常用药物 1 干扰素 INF 2 核苷类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 抗病毒治疗的适应证 HBVDNA ALT 丙型肝炎HCV RNA阳性抗病毒治疗的疗效判断 完全应答 部分应答 无应答 一 慢性乙肝的抗病毒治疗 100 120 1 INF 病例选择 肝炎处于活动期 ALT升高 组织病理有活动型炎症 病程短 女性 病毒滴度 HBVDNA 低 HCV非1b基因型 禁忌症 血清胆红素 正常值上限2倍 失代偿期肝硬化 有自身免疫性疾病 有重要器官功能改变 用法及疗效 乙肝 丙肝 101 120 干扰素的不良反应 类流感综合征 骨髓抑制 神经 精神症状 失眠 皮疹 脱发 诱发身免疫性疾病 102 120 2 核苷类似物 乙肝的抗病毒治疗 1 拉米夫定 Lamivudine 主要作用机理 竞争性抑制DNAP用法 100mgQd 疗程视疗效而定用药指征 有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症 有自身免疫性肝病 遗传性肝病 骨髓抑制患者 有重要器官病变 严重心 肾疾病 不稳定性糖尿病 神经精神异常等 不良反应 少见 用药依从性差 过早停药后复发率高 甚至病情加重 103 120 2 阿德福韦10mgQd 疗程视疗效而定副反应 在较大剂量时有一定肾毒性 主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降 但每日10mg剂量对肾功能影响较小 每日10mg 治疗48 96周 约有2 3 患者血清肌酐较基线值上升 0 5mg dl 44 2mmol L 因此 对应用阿徳福韦酯治疗者 应定期监测血淸肌酐和血磷 104 120 3 恩替卡韦 成人每日口服0 5mg能有效抑制HBVDNA复制 疗效优于拉米夫定 III期临床研究表明 对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA复制 对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0 4 替比夫定用法 600mg1 日妊娠B级药 在动物试验中无致畸性 105 120 病毒耐药情况 1234年拉米夫定14 38 49 67 阿德福韦0 3 0 5 9 11 恩替卡韦0 YMDD变异者4 拉米夫定耐药 阿德福韦 恩替卡韦阿德福韦耐药 拉米夫定