妊娠生理及诊断助产专业

妊 娠 生 理,学习要求,熟悉卵子从受精到受精卵的输送、发育、着床过程；掌握胎盘的形成及胎盘功能；熟悉妊娠母体的生殖系统、乳房、心血管系统及泌尿系统的变化特点。了解胎儿的生长发育及其生理特点。,妊娠 pregnancy是胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程。妊娠开始：卵子受精 终止：胎儿及其附属物自母体排出,妊娠是个非常复杂的生理过程，全程平均需要266天（38周）左右。(为了方便计算从末次月经的第一天开始计算，以28天作为妊娠月,10个妊娠月,40周,280天。）,胚胎形成胎儿发育及其附属物的形成母体各系统的适应性变化,妊娠生理,第一节 受精及受精卵的发育、输送 与着床,一、受精卵的形成(一）卵子和精子的运行 精子：阴道 宫颈 宫体 卵子： 卵巢 输卵管 受精的场所：输卵管壶腹部和峡部 的联接处,受精,（二）自然受精过程：,1.排卵 排卵后次级卵母细胞进入输卵管壶腹部与峡部交界处（一般在排卵后12小时（812小时）内，整个受精过程约需24小时，卵子排出后可存活约48小时， 2.正常数量和质量的精子进入女性生殖道并获能 一般在射精后1小时到输卵管（快者仅10分钟，受精能力一般是20小时精子，但在女性生殖道可存活约72小时）,受精,（三）.精子获能(capacitation) 解除精子顶体外膜的“去获能因子”，使精子获得受精的能力 （四）. 顶体反应 获能精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带的过程。（五）透明带反应 透明带的结构发生改变,阻止其他精子进入.获能场所：子宫、输卵管,受精,受精（fetilization） 指一个已获能的精子穿过次级卵 母 细胞的透明带到卵原核与精原核的 染色体融和在一起结合的过程 。 已获能精子 成熟卵子,结合的过程 受精,受精,二 受精卵的发育、运输,受精后30小时开始第一次卵裂受精后72小时发育至桑椹胚 molula （早期囊胚）16细胞受精后第4天进入宫腔，继续分裂成晚期囊胚 在宫腔内游离12天受精后第67天，晚期囊胚透明带消失，侵入子宫内膜着床（imbed）“植入窗”,受精卵,受精卵卵裂的特点,卵裂_受精卵的细胞分裂。 孕卵一方面由输卵管向子宫腔运行，一方面自身不断地进行着细胞分裂，分裂后的子细胞称卵裂球。地点：输卵管特点: （A）分裂迅速：受精后72h就出现12个卵裂球。 （B）分裂球愈分愈小，但总体积不再增大 （受透 明带限制）。,三、受精卵着床(imbed) 定义：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程。 过程：定位(apposition)、 粘着(adhesion)、 穿透(penetration),受精卵,定位：晚期囊胚以其内细胞团端和子 宫内膜粘附接触。 粘着：晚期囊胚外层细胞（极滋养层） 和子宫内膜粘着。 穿透：合体滋养细胞分泌蛋白酶 子宫内 膜缺口埋入子宫内膜功能层。,受精卵,受精卵着床时间：受精后67天 部位：宫腔上部前、后、侧壁，通常在 宫腔后壁的上部。附：异常植入：正常植入应在子宫腔的上部，深达子宫内膜的功能层。否则，便形成异常植入： 子宫外孕、前置胎盘。,受精卵,着床的必备条件,（1）透明带必须消失。（2）囊胚细胞滋养细胞必须分化出 合体滋养细胞（3）囊胚和子宫内膜同步发育，并相互配 合（着床窗的开启）。 （4）孕妇体内有足够数量的孕酮。 受精24小时的受精卵产生的早孕因子(early pregnancy factor)防止囊胚被排斥；环磷酸腺苷促子宫内膜合成DNA利于着床,受精卵着床,1 子宫内膜改变受精卵着床后子宫内膜 迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞 增大变成蜕膜细胞. 2. 分类：按蜕膜和囊胚的部位关系分类 底蜕膜 胎盘的一部份 蜕膜 包蜕膜 真蜕膜 12 周融合,脐带,真蜕膜,宫腔,底蜕膜,羊水,包蜕膜,宫腔,叶状绒毛膜,宫颈,黏液栓,宫颈,第一节 小结,妊娠 受精 、受精卵形成胚胎着床及蜕膜的形成着床的必备条件,第二节,胚胎，胎儿发育特征及胎儿生理特点,妊娠开始8周的胎体胚胎(embryo)自妊娠9周开始直至分娩前胎儿(fetus)一般以4周为一孕龄单位(gestation age),前8周主要器官分化发育 4周末可辩认胚盘与体蒂 56周：妊囊 妊娠8周末：初具人形，心脏已形成，B超 见心搏 9周后：称胎儿 各器官进一步发育 12周末：外生殖器已发育，四肢可活动,16周：胎心音、胎动、呼吸运动、泌尿功能、 吞咽功能。从外生殖器可辩认性别28周：身长35cm、体重1000g、有生机儿36周：身长45cm、体重2500g、基本存活， 双顶径为8.52cm40周：胎儿发育成熟、长50cm、体重 3400g，BPD9.0cm。,估计胎儿身长：20周前 身长妊娠月份的平方cm 20周后 身长妊娠月份5 cm（临床应用：判断胎儿孕龄）28周37周 早产儿，3742周 足月新生儿,小 结,循环系统特点:胎儿循环与胎盘相连，营养供给和代谢产物排出均需经过胎盘由母体来完成。通过一条脐静脉和两条脐动脉与母血进行气体和营养的交换。胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血动脉导管 动脉韧带卵圆孔。,血液系统红细胞生成：孕3周末来自卵黄囊 孕10周时，肝脏是红细胞 生成的 主要器官 至妊娠足月时骨髓、脾能产生 90%红细胞,胎儿生理特点,血红蛋白生成：在妊娠前半期，血红蛋白为胎儿型，孕32-34周时，开始产生成人型血红蛋白。白细胞生成：孕12周胸腺，肝脏产生淋巴细胞成为机体内抗体主要来源,胎儿生理特点,呼吸系统：11周在B超下可看到胎儿胸 型运动消化系统：孕4个月时胃肠功能基本建立泌尿系统：妊娠11-14周肾脏已有功能,胎儿生理特点,内分泌系统甲状腺于孕6周开始发育，孕12周时可合成甲状腺激素。甲状旁腺在妊娠12周时可分泌甲状旁腺素肾上腺于妊娠4周开始发育，7周时可以合成肾上腺素肾上腺皮质于妊娠20周时增宽，可产生大量甾体激素,胎儿生理特点,第二节 小结,了解胎儿的生长发育及其生理特点,第三节 胎儿附属物的形成 与功能,胎儿附属物 ：是指胎儿以外的组织。 胎盘(placenta) 胎膜 (placental membrane) 脐带 (umbilical cord) 羊水(amniotic fluid),一、胎盘(placenta)胎盘是母、儿物质交换器官，是胚胎与母体组织的结合体。 构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜 形态：园型、椭园形 重量：450650g， 18%为血液。 大小：1620（13）cm3,胎盘,胎盘的形成,1、羊膜（amniotic membrane,amonine） 胎盘的胎儿部分，胎盘的最内层由早期胚胎的羊膜囊壁扩展而来 2、叶状绒毛膜（chorion frondosum）构成胎儿部分，占足月胎盘的主要部分。,3底蜕膜（decidua basalis） 胎盘的母体部分，占足月胎盘的很小部分,胎盘,胎盘是胎儿与母亲间进行物质交换的重要场所，它的形成维持胎儿生长发育是不可缺少的。,胎盘子面：,灰蓝色，光滑、半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布，直达胎盘边缘,胎盘,胎盘母面（maternal surface cotyledons）：,蜕膜膈（胎盘膈）, 将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。,胎盘,母儿间的物质交换的特点,（1） 母儿间的物质交换在胎盘小叶的绒毛处进行。（2） 胎儿血与母体血各自在自己的血管系统中运行，互不相通，而是通过绒毛毛细血管壁（胎血）与绒毛间隙（母血）进行物质交换。（3）二者之间隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层即血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：合体滋养细胞、合体滋养胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞组成的薄膜。,胎盘,物质交换场所：胎盘小叶的绒毛处 ：绒毛毛细血管壁、绒毛间质、 绒毛表面细胞层。,*胎盘功能*1、 气体交换2、 营养物质供应3、 排除胎儿代谢产物4 、 防御功能5、 合成功能,胎盘,1、气体交换氧气和二氧化碳在胎盘中以简单扩散方式交换。相当生后的肺 心肺功能不全母亲 贫血 PO2 胎儿窘破 妊高疾病绒毛血管闭塞性内膜炎合体膜增厚胎儿缺氧母、儿血氧交换受心功能、肺功能、血HB等因素的影响,胎盘的功能,2、营养物质供应*葡萄糖 易化扩散 胎儿体内的葡萄糖均来自母体*氨基酸、电解质、维生素 主动运输 胎血浓度高于母血*自由脂肪酸 能较快地通过胎盘*胎盘含酶类，可将简单物质合成后或复杂物质分解后供给胎儿：将葡萄糖合成糖原，将氨基酸合成蛋白质,胎盘的功能,3. 排除胎儿代谢产物 尿酸胎儿 尿素 胎盘 母血 肌酐 肌酸相当泌尿系统的功能,胎盘的功能,4 .防御功能 并不完善 母体IgG抗体 抗Rh、A、B、 可通过胎盘 各种病毒 药物临床意义：,胎盘的功能,合成功能；基本全由合体滋养细胞合成分泌其主要合成有：激素和 酶 HCG、 HPL、蛋白激素 E2、Prog甾体激素 缩宫素酶、耐热碱性磷酸酶酶,胎盘的功能, 人绒毛膜促性腺激素hCG（human chorionic gonadotropin ） 糖蛋白激素， 半寿期大约是3237小时 约在受精后6天受精卵滋养层形成时，开始少量分泌，每2天倍增一次，孕810周血清浓度达最高峰（50100KU/L），持续10天左右迅速下降，孕中期仅为峰值的10，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内消失 血312U/L 尿（+）,胎盘合成功能,胎盘合成功能,临床应用,1、认识hCG倍增时间重要性。一般早孕期倍增预示妊娠结局良好；倍增时间异常缓慢是预后不良的征兆，提示即将流产，甚至宫外孕）。,胎盘合成功能,2、 hCG与FSH、LH、TSH一样，由、两个亚基组成。几乎相同，亚基具特异性和生物活性。hCG亚单位与LH 亚单位的氨基酸序列非常相似，决定着两激素生物行为的相似。月经中期LH峰后9 天（排卵后8天，着床后仅1天）即可测到hCG。HCG为水溶性，易被吸收入母体，可在受精后10天左右诊断妊娠，是诊断早孕最敏感的方法之一。监测血、尿HCG的临床意义：诊断早孕、宫外孕、滋养细胞肿瘤,胎盘合成功能,HCG的功能,1. 支持黄体2. 促雌激素和孕激素的生成 促胎儿睾丸分泌睾酮,刺激甲状腺活性 诱发排卵 抑制淋巴细胞的免疫性激素屏障临床应用（尿提取物、基因合成物）：（一）早孕保胎 （二）诱发排卵（三）轻度男性少、弱精症,胎盘内分泌功能,人胎盘生乳素hPL,功能：1)促进乳腺发育2)促胰岛素生成母血胰岛素增高增加蛋白合成3)通过脂解作用抑制母体对葡萄糖的摄入 HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”,胎盘合成功能,雌激素 来源:1. 卵巢 2. 胎盘 10周后胎盘雌三醇值是非孕期1000倍雌二醇及雌酮是非孕期100倍 临床意义,胎盘合成功能,雌激素,胎儿胎盘单位：雌激素由胎儿、胎盘共同产生，而成为胎儿胎盘单位雌三醇的合成母体胆固醇在胎盘转化为孕烯醇酮在胎儿肾上腺胎儿带合成DHAS（硫酸脱氢表雄酮）再经胎肝16a羟化酶作用，形成16aOHDHAS胎盘硫酸酯酶去硫酸根、芳香化酶作用下形成游离雌三醇（临床以E3来评价胎盘功能，但正常值范围大）,胎盘合成功能,孕激素 孕足月312624nmol/L来源:1.早期妊娠黄体产生 2.孕810周后胎盘,胎盘合成功能,孕妇血循环中的孕酮和雌三醇的意义：孕酮可能使子宫肌在妊娠的大部分时间保持相对安静的状态。局部（子宫内）高浓度的孕酮可阻断对外来抗原的细胞免疫反应。提示孕酮可能有助于子宫特有的免疫容受。雌三醇有利于增加子宫胎盘血流量，而对其它器官系统仅产生较弱的雌激素效应。因而认为孕酮和雌三醇其在孕期具有重要作用，共同参与母体各系统的生理变化,胎盘合成功能,二、胎膜(feta membranes) 构成：绒毛膜（平滑绒毛膜） 羊膜。,羊膜功能,1） 羊膜与绒毛膜都是部分半透膜，可使小分子物质通过2）含甾体激素代谢所需的多种酶和甾体激素代谢有关3）含花生四烯酸的磷脂及催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体和分娩发动有关,三、脐带(umbilical cord) 构成：羊膜、脐动脉（2）、脐静脉（1） 华尔通氏 胶。 功能：输送血液：营养及代谢功能。长:3070cm直径0.82.0cm 平均55cm,三、脐带,长3080cm 平均55cm 1条脐静脉 2条脐动脉,脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿的生命。,临床意义,脐带过长（ 100cm ）脐带过短（ 30cm ）脐带绕颈、脐带脱垂、脐带发育异常脐带穿刺 脐血血气分析,四、羊水(amniotic fluid)充满羊膜腔内的液体 来源：早期：孕母血浆漏出液、胎儿血浆及代谢物；中晚期：肾、肺、皮肤。即胎儿尿液 吸收：羊膜、消化道、脐带、皮肤。 量：孕38周 1000ml 足月约 800ml 成份：水、电解质、脱落细胞 功能：保护胎儿、保护母体。,临床意义：,（1）B超确定羊水量，过多2000，过少 300（2）诊断性羊膜穿刺，取羊水羊水胎儿脱落细胞培养染色体分析、AFP测定及胎儿成熟度检查（3）羊膜镜观察 羊水性状（胎粪污染）（4）羊膜腔内注射药物：肾上腺皮质激素、碳酸氢钠、利凡诺羊水置换 （5）人工破膜，观察羊水性状、促进产程进展,第三节 小 结 1. 胎儿附属物包括： 2. 胎盘的构成和功能 3. HCG的临床意义,第四节,妊娠期母体变化,妊娠妇女的生理变化的特点由于胚胎、胎儿发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，在神经内分泌的影响下，妊娠期妇女的生理、生化及解剖均发生全身性或局部性显著改变（适应性变化）。妊娠妇女多数系统生理活动增强，但平滑肌（如：泌尿系和胃肠道）活动减弱。妊娠期的许多实验室指标较非孕期发生明显改变，认识妊娠导致的生理变化是正确理解妊娠并发症的基础。,一 、生殖系统变化（一) 子宫 变化最明显 1.子宫体 (1)容量、体重的改变变大 非孕 足月孕 增加倍数大小cm 7 5 3 35 25 22 5重量 g 70 1100 20容积 ml 10 5000 500,（四)阴道 着色、柔软、伸展性大、上皮细胞含糖原增加、乳酸增高霉菌性阴道炎。（五)外阴：着色、充血。由于胎儿的生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，孕妇体内各系统发生一系列适应性的解剖和生理变化。妊娠妇女多数系统生理活动增强，但平滑肌,特点：子宫平滑肌细胞肥大（主要） 少量肌细胞增生，结缔组织增生及血管增多增粗。底部最快，体部最厚。 动因：早期：激素刺激（E、 Prog） 中晚期：宫腔内压升高 (2)形状改变变圆 未孕：倒置梨形、前后扁 早孕：圆球形 足月孕：椭圆形、右旋(3) 硬度改变变软,4) 颜色改变变色（着色） 血流改变：(子宫A) 早孕： 足月孕 50ml/min 450650ml/min 供： 5%肌层、1015%蜕膜 8085%胎盘2. 子宫峡部：非孕期： 1cm 子宫下段(临产时)： 710cm3. 子宫颈充血水肿肥大、着色、变软、粘液栓形成,生理性子宫收缩,孕1214周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可有腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感到。特点：稀发、不对称，尽管其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力不超过525mmHg，时间少于30秒，故无疼痛感。Braxton Hick收缩,（二)卵巢 滋养叶上皮分泌HCG 妊娠黄体 8周前: 妊娠黄体分泌E2 、 Prog 10周后 : 胎盘分泌E2 、 Prog（三)输卵管 伸长、充血、水肿、易出血。,（四)阴道 着色、柔软、伸展性大、上皮细胞含糖原增加、乳酸增高霉菌性阴道炎。（五)外阴：着色、充血。,二、乳房 增大、充血、着色、蒙氏结节 形成增大机制： E乳腺管发育 Prog乳腺泡发育 其他：垂体生乳素、胎盘生乳素、甲状腺素、 胰岛素、皮质醇等。 大量E 、Prog抑制泌乳 分娩后E 、Prog下降泌乳,三、 循环系统 1. 心脏 位置改变：膈肌升高 向上、向左、向前 大血管扭曲心尖区、肺动脉区杂音出现 功能改变：心容量10%、 HR1015bpn 搏出量30%（32周明显)2.血压：舒张压（外周血管扩张、血液稀释、胎盘 动静脉短路） 3.静脉压：仰卧位低血压综合征,四、血液改变1.血容量：增加4045%，孕3234周高峰 血浆增1000mL总容量增加 1450ml RBC450ml 血液稀释 RBC计数 生理性贫血,五、泌尿系统的变化1、肾脏,血容量上升母儿代谢产量上升,肾脏负担加重,肾血浆流量 RPF 35%GFR 50%肾小球滤过率,妊娠生理性糖尿（15）,GFR 再吸收,2、输尿管,孕激素作用,输尿管变粗、长、屈曲平滑肌松驰,肾盂及输尿管轻度扩张（易患肾盂肾炎右侧多见 ？ ）,3、膀胱孕 早 期：尿频孕中、晚期：使输尿管扩张加重胎 头 入 盆：膀胱受压,六、呼吸系统 胸式呼吸为主，呼吸深，潮气量39%，残气量20%、肺泡换气65%、上呼吸道粘膜增厚、充血水肿、抵抗力低、易感染。,七、消化系统 1.早孕反应 2.腹胀、便秘 3.胆石 八、内分沁系统垂体：前叶增生肥大12倍，FSH 、LH PRL ，易缺血坏死席汉氏综合征肾上腺皮质: 皮质醇 醛固酮 睾酮甲状腺:增大,九、代谢变化 1、BMR1520% 2、体重 12.5 孕13周 350g/周 3、碳水化合物 胰岛素功能亢进 4、脂肪代谢 血脂 5、蛋白质代谢 蛋白质需求 6、水、矿物质 需求量 （孕3240W）,皮肤的变化 皮肤色素加深、妊娠纹 蜘蛛痣、皮肤红斑、汗腺和皮脂腺功能亢进,骨骼、关节及韧带的变化(skeletal system) 关节、韧带松驰（松弛素 relaxin） 骨骼一般无变化,小 结,妊娠期母体： 生殖系统变化特点; 血液、心血管变化特点; 内分泌及泌尿系统的变化特点。,思 考 题,1、胚胎着床的时间、着床的条件是什么？2、正常与非正常妊娠孕妇血清HCG升高的方式有什么不同？临床的指导意义是什么？3、胎盘的构成及功能有哪些？4、在孕早期孕酮来源于哪里？5、足月妊娠子宫 的容量增加数百倍，其生理机制是什么？6、妊娠晚期子宫为何经常右旋？ 7、什么是妊娠生理性贫血?,妊娠诊断第五章,Pregnancy diagnosis,妊娠分期 1 12周 早期妊娠 早 13 28周 中期妊娠 中 28 42周 晚期妊娠 晚 42周 过期妊娠 前提：月经正常！,早期妊娠诊断(一)表现1、停经月经正常，超经期10天或以上。 停经不一定是妊娠！如更年期停经，哺乳期月经未恢复亦可妊娠。 附思考题:妊娠期、哺乳期、更年期为什么停经？,2、早孕反应(morning sickness) 概念：约60%妇女，停经6周左右出现头 晕、乏力、嗜睡、厌腻、呕吐等 称之。约2月后左右消失。 3、尿濒,(三) 体征 1.乳房增大、乳晕着色、蒙氏结节形成。 2. (1)阴道壁、宫颈充血 呈紫兰色。 (2)子宫变大、变圆、变软。 (3)黑加征（Hegars Sign),(四) 辅助检查 1.超声检查：孕5周妊娠环、6周胎芽、 7周胎心搏动。 2.妊娠验试：概念 血定量，尿定性 3.宫颈粘液检查：结果判断 4.基础体温测定：高温相18天不降或3周以上以上,(五)鉴别诊断 卵巢囊肿 囊性变的子宫肌瘤 充盈膀胱,中晚期妊娠诊断 （一)病史 有早孕经过、停经史、 早孕反应、等。 （二) 症状 1.腹部增大 2.自觉胎动（孕1618周后）每小时胎动约35次，12小时10次为正常。,（三)、 体征： 1.子宫增大、腹部可触及宫底 2.触及胎体 3.触及胎动(fetal movement,FM) 4.听及胎心音 120160次/分,（四)、辅助检查1.B超 2.胎儿心电图,超声检查,B型超声显象法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察胎儿体表畸形。超声多普勒能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。,1、胚胎着床的时间、着床的条件是什么？2、正常与非正常妊娠孕妇血清HCG升高的方式有什么不同？临床的指导意义是什么？3、胎盘的构成及功能有哪些？4、在孕早期孕酮来源于哪里？5、足月妊娠子宫 的容量增加数百倍，其生理机制是什么？6、妊娠晚期子宫为何经常右旋？ 7、什么是妊娠生理性贫血8。早孕的临床表现有哪些？,1、胚胎着床的时间、着床的条件是什么？,着床的必备条件：（受精后第67天着床）， （1）透明带必须消失。（2）囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞。（3）囊胚和子宫内膜同步发育，并相互配合（着床窗的开启）。（4）孕妇体内有足够数量的孕酮。,2、正常与非正常妊娠孕妇血清HCG升高的方式有什么不同？临床的指导意义是什么？对正常的宫内孕而言，HCG每1.72天倍增一次，一般早孕期倍增预示妊娠结局良好；相反，倍增时间异常缓慢是预后不良的征兆，提示即将流产，甚至宫外孕）。,3、胎盘的构成及功能有哪些？,构成：由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。功能：1、 气体交换2、 营养物质供应3、 排除胎儿代谢产物4 、