糖尿病肾病ACEI.ppt

如何保护糖尿病高血压患者的肾功能 预防心血管事件 AJKD Vol34 1999 发生率 百万人口 年 1997 150 250 300 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 200 1992 1996年 年均发生率总的 5 糖尿病 9 1988年 1997年终末期肾病的发生率 终末期肾病发生率逐年上升的原因剖析 CV死亡率逐年下降 可发生终末期肾病的患者人数因此上升更为重要的原因 降压治疗不正规 可能与医患双方都有关 未达到血压控制目标的人数增加糖尿病发病率逐年上升近年来心力衰竭发生率上升导致心血管事件及相应肾病发病率的升高 高血压与糖尿病肾病的关系 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍在显性糖尿病肾病患者中 合并高血压者高达85 在接受透析与肾移植的病人中42 的病例系糖尿病所致 在这些患者中 超过90 的病例合并有高血压 糖尿病 肾病高血压控制新目标 130 80mmHg 1997年 JNC VI公布血压控制目标 130 85mmHg多项随机临床试验对JNC VI目标进行了评估目前 随机双盲 安慰剂对照 长期随访 超过3年 的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病 肾病提出了新的血压控制目标基于临床研究新目标认为 130 80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险 相关的临床研究一览 与肾病进展相关主要终点ABCD研究 AppropriateBloodPressureControlinDiabetesTrial BakrisDiabetesTrialCaptoprilTrialLebovitzDiabetesTrialMDRD研究 ModificationofDietaryProteininRenalDiseaseTrial 次要终点HOPE研究 HeartOutcomesPreventionEvaluation HOT研究 HypertensionOptimalTreatmentTrial UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy 相关的临床研究一览 心血管试验FACET FosinoprilversusAmlodipineCardiovascularEventTrial Syst Eur SystolicHypertensioninEurope SHEP HypertensionintheElderly UKPDS重要发现 严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响 严格控制血压非严格控制血压 N 758 N 390 血压控制目标 mmHg 150 85 180 105实际血压控制水平 mmHg 144 82154 87与非严格控制血压相比 严格控制对临床终点发生危险的降低 死亡 32 51 6 糖尿病相关终点 24 38 8 中风 44 65 11 微血管终点 37 56 11 P 0 05 UKPDS 严格降压比强化降糖的意义更大 严格降压比强化降糖对心血管事件的影响 0 10 20 30 40 50 临床事件下降 与强化血糖控制相比 P 0 05 TightGlucoseControl强化血糖控制 TightBPControl严格血糖控制 HOT研究 达到不同降压目标的糖尿病患者的心血管事件发生率 事件事件数事件数 1000病人年P值比较相对危险度重大心血管事件 90mmHg4524 490比851 32 0 84 2 06 85mmHg3418 685比801 56 0 91 2 67 80mmHg2211 90 00590比802 06 1 24 3 44 重大心血管事件 包括静止期心肌梗塞 90mmHg4826 290比851 13 0 75 1 71 85mmHg4223 385比801 42 0 89 2 26 80mmHg3016 40 00590比801 60 1 02 2 53 心血管死亡 90mmHg4826 290比850 99 0 54 1 82 85mmHg4223 385比803 0 1 29 7 13 80mmHg3016 40 00590比803 0 1 28 7 08 HOT研究发现 在糖尿病患者中 血压降至80mmHg以下较血压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管事件达51 血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低 严格降压的安全性问题 过去5年发表的文献 包括HOT与UKPDS38 均表明 在2型糖尿病合并高血压的病人中 血压降至 85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良反应 进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症 降低心血管系统的长期益处 建议肾功能不全和 或糖尿病患者的血压控制目标制定在130 80mmHg的实证基础 HOT研究UKPDS研究MDRD研究MRFIT研究 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者试验前后GFR下降程度的关系 11010090 MeanArterialPressureTrialEnd 112 98 94 105 mmHg 蛋白尿 蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志 目前被认为一是心血管疾病的独立危险因素 蛋白尿与肾病 蛋白尿与肾衰发病率关系 100806040200 肾衰发生率 蛋白尿发生后 年 白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较 蛋白尿与缺血性心脏病 蛋白尿的治疗问题 近期的临床研究证实 蛋白尿较基线水平降低30 可显著延缓肾病的进展PARADE Proteinuria Albuminuria RiskAssessment Detection Elimination 报告认为 降低蛋白尿应该作为降压目标之一CCB宜联合ACE抑制剂二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件 而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件 可能与ACE抑制剂对蛋白尿的改善有关 当前降压药物的应用情况 1234 UKPDS 85mmHg Diastolic ABCD 75mmHg Diastolic MDRD 92mmHgMAP HOT 80mmHg Diastolic AASK 92mmHgMAP 降压药物使用数 ACE抑制剂与钙拮抗剂对尿微量白蛋白的降低作用比较 目前显示能降低心血管事件与尿蛋白的抗高血压药物 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂 在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂受到重视 JNC VI与WHO高血压防治指南指出 2型糖尿病患者的降压方案应首选ACE抑制剂最近的HOPE研究与MICRO HOPE研究发现 在糖尿病亚组患者中 4 5年随访结果提示应用ACE抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24 P 0 027 而这一结果超出单纯血压的降低 Lewis研究结果 开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下 基线肌酐增倍危险降低48 5 0 50 40 30 20 10 0 01234 安慰剂 48 5 开博通 随访年 基线肌酐增倍患者百分比 危险降低48 5 P 0 007 Lewis研究结果 开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下 死亡 需透析及肾移植的危险危险降低50 0 50 40 30 20 10 0 01234 危险降低50 P 0 006 安慰剂 开博通 50 随访年 死亡 需透析或肾移植的患者百分比 CAPPP研究目的 利用实证医学的严格标准评估卡托普利与 受体阻滞剂及利尿药在治疗高血压方面对硬终点指标的影响 TheCAPPPgroup JHypertens 1990 研究方法 设计 前瞻性 随机 开放 盲终点研究 PROBE 多中心 在瑞典和芬兰475个研究中心进行 人群 10 985名原发性高血压患者 未经治疗的卧位舒张压 100mmHg 药物 卡托普利50 100mg 天或非ACEI治疗 利尿药及 受体阻滞剂 随访 平均五年 每六个月随访一次 TheCAPPPgroup JHypertens 1990 卡托普利对主要终点与传统一线药物的异同点 两组主要终点 心梗 卒中或心血管死亡 的发生率相似 卡托普利组为每千病人年11 1 传统治疗组为每千病人年10 2 RR1 05 95 CI0 90 1 22 P 0 52 卡托普利组死亡率 76个病人 的趋势低于传统治疗组 95个病人 RR0 77 95 CI0 57 1 04 P 0 092 卡托普利组卒中较多 RR1 25 95 CI1 01 1 55 P 0 044 而心梗的发生率两组相似 Lancet1999 353 611 616 卡托普利对次要终点比传统一线用药更有效 两组间总死亡率 RR 0 93 P NS 和心脏事件发生危险 RR 0 94 P NS 相似开搏通组糖尿病发生率显著降低 RR 0 86 P 0 04 意向治疗分析与治疗中分析的结果相似 Lancet1999 353 611 616 卡托普利阿替洛尔P值HBA1c 7 0 7 5 0 0044随机化后增加随访4年53 66 0 0015降糖药物的比例随访8年71 81 0 029 卡托普利比 阻滞剂更有利于HbA1c与血糖的控制 CAPPP结论 CAPPP试验首次证实ACEI可降低高血压相关的发病率和死亡率 并与传统用药一样有效卡托普利比 受体阻滞剂及利尿药更有效降低高血压病人及糖尿病人的临床事件卡托普利更有效地预防糖尿病的进程 钙拮抗剂 CCB 对肾脏影响不一致 CCB的作用参数二氢吡啶类非二氢吡啶类 白蛋白尿 蛋白尿系膜容量增加 糖尿病 肾小球硬化 肾脏自动调节 丧失部分丧失 无影响 降低 仅当血压降低及接收低盐膳食时降低 资料来自动物模型 注意 ACE抑制剂不会影响肾脏自动调节功能 资料来自动物实验与人实验 CCB在肾病中的研究结果 ABCD研究 在早期糖尿病肾病中 GFR 80ml min 二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程 但不能减轻蛋白尿在肾病早期血压得到严格控制 130 80mmHg 可能是改善病程的原因一旦确立为肾病 如果GFR 70ml min CCB应联用ACE抑制剂 CCB 至今无独立于ACE抑制剂及 阻滞剂的急性心梗二级预防研究在肾病 即肌酐 1 4mg dL 患者中 若不联用ACE抑制剂 CCB未能显示出阻止肾病进展的作用HOT及Syst Eur研究 CCB联用ACE抑制剂安全 耐受性好 能降低糖尿病患者的CV事件 阻滞剂 研究证实能降低CV事件与死亡率在糖尿病患者中能降低CV事件副作用 对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响当每分钟心率超过84次时 ACE抑制剂联用 阻滞剂可加强血压控制 阻滞剂 阻滞剂有助于达到降压目的 但对心血管及肾脏方面未能显示独特的保护作用 阻滞剂能有效降压对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响在发生心力衰竭的患者中 不能降低白蛋白尿与心血管死亡率新近一项随机交叉研究发现 在糖尿病患者中 不管降压程度如何 阻滞剂对蛋白尿的影响为中性 血管紧张素受体阻滞剂 在阻止肾病进展方面尚无确切数据有2项针对ARBs在糖尿病肾病中作用的研究将于2002年得出结果耐受性良好 能获得与ACE抑制剂相似的益处在应用ACE抑制剂出现副作用时可代替前者发挥抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统的作用 ELITEII研究结果 ARB改善心衰患者生存率并不优于ACE抑制剂 1 000 800 600 400 200 00 0100200300400500600700 1 000 800 600 400 200 00 0100200300400500600700 生存率 无事件率 随访 天 随访 天 所有原因死亡 猝死或心脏复苏 开博通 氯沙坦 开博通 氯沙坦 P 0 08 P 0 08 针对肾功能不全和 或糖尿病患者的降压意见 血压超过降压目标15 10mmHgScr 1 8mg dL 血压超过降压目标15 10mmHgScr 1 8mg dL ACE抑制剂 噻嗪类利尿剂 ACE抑制剂 襻利尿剂 血压仍不能达到目标 130 80mmHg 加长效钙通道阻滞剂 增加至中等剂量 若达标 转而用固定剂量的联合制剂 基础心率 84 加小剂量的 阻滞剂或 阻滞剂 加其他亚组的CCB 若已用维拉帕米或地而硫卓则可用氨氯地平类药物 反之亦然 血压仍不能达到目标 130 80mmHg 若为曾使用 则夜间加长效 阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询 基础心率 84 血压仍不能达到目标 130 80mmHg 对肾功能不全患者的特殊考虑 肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑增加ACE抑制剂剂量可能可以获得额外益处 药物经济学研究 2型糖尿病患者的降压方案中包括ACE抑制剂可显著降低并发症的发生 降低总费用UKPDS40发现 强化血压控制可节省更多抢救费用以及控制并发症的费用 尽管用于血压控制的药费会有所增加JNC VI指