抗凝在危重病中应用

南开大学天津市第一中心医院重症医学科高红梅,抗凝疗法在危重病中应用,动脉血栓和静脉血栓的特点和治疗不同,Gross PL, Weitz JI. Clin Pharmacol Ther. 2009 Aug;86(2):139-46Mackman N, et al. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):914-8. .,动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和急性治疗,静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗,血栓性疾病,重症患者如何预防VTE？,危重病(ICU)患者特点,背 景,内外科急症神志障碍呼吸/循环功能不稳定缺乏自主咳痰能力卧床时间长需建立人工气道需人工器官支持（机械通气、血液净化-人工肾/人工肝）,危重病（ICU）患者临床特点,临床中现在使用的VTE评分表,Caprini评分表,Padua评分表,WellsDVT 评分表,WellsPE 评分表,GenevaPE 评分表,RAPT 评分表,Rogers评分表,PESI评分,1. 评估患者VTE风险，用于VTE预防,2. 怀疑已存在DVT/PE的患者，评估临床可能性，用于VTE的筛查,3. 肺栓塞预后评估,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,在VTE预防时，如何选用评分模型？,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,Caprini评分：背景,Caprini 血栓风险评估量表由美国外科博士 Joseph A. Caprini 设计,Joseph A. Caprini博士简介：1965年毕业于美国Drexel 大学医学院现为美国Evanston医院教授迄今共发表VTE相关研究文献385篇,/about-dr-joseph-caprini/,Caprini博士基于临床经验和研究结果设计了该量表上世纪80年代后期开始研究设计一个极为细致的个体化VTE风险评估量表，即caprini血栓风险评估量表（模型），用于内科和外科住院患者VTE的风险评估,Joseph A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT, author of the Deep Vein Thrombosis (DVT) Risk Assessmen,2012 ACCP 9指南对Caprini风险预测评估模型的评价：尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危；该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。,Caprini评分：背景,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南Caprini评分：用于评估非骨科外科患者的VTE风险,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南Caprini评分：用于评估非骨科外科患者的VTE风险,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 推荐的非骨科外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,Padua评分：背景,Padua模型由意大利Padua（帕多瓦）大学多学科协同完成：心胸血管学内科临床和实验部临床流行病学部,意大利Padua（帕多瓦）大学,Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 24502457,Padua评分：背景,使用Padua模型进行VTE风险评估的一项研究：一项前瞻性队列研究，纳入连续的1180例内科患者，根据Padua风险评估模型预定义VTE高危或低危。随访90天，评估症状性VTE并发症的发生率，结果在60.3%为低风险，39.7%为高风险；在没有接受预防患者中，高风险患者VTE发生率为11%，低风险患者VTE发生率为0.3%。,2012 ACCP 9指南对Padua风险预测评估模型的评价：尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好的可以用来评估住院患者VTE风险的模型,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分：用于评估非外科患者的VTE风险,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分：用于评估非外科患者的VTE风险,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,WellsPE评分：背景,1998年Wells教授等在之前研究者（Celi A，Palla A）研究基础上，制定这种PE诊断预测方法；但该方法繁琐，不利于临床推广使用,Ann Intern Med，1998;129(2):997-1005. .Thromb Haemost，2000;83(3):416-20,2000年进行简化；Wells建立两种解读结果标准，一种将PE可能性分为低、中、高，此即通常所说的Wells PE评分法;另一种将PE可能性分为不大可能和很有可能，称两分类Wells评分法,Senior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所,2008年进一步简化,2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南 WellsPE评分：用于评估患者PE临床可能性（无休克无低血压）,4. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.,总结,VTE评分工具可以分为以下两大类：评估VTE风险，用于VTE预防：Caprini评分将外科（不含骨科）患者VTE风险分为极低、低、中、高危四档，药物预防（LMWH和UFH）推荐用于VTE中、高危患者；Padua评分将内科患者VTE风险简单分为低危、高危两档，药物预防（LMWH、UFH和磺达肝癸钠）推荐用于高危患者。评估VTE临床可能性，用于VTE的筛查（诊断）Wells评分是目前临床使用最广泛的用于评估临床VTE可行性的方法，分为Wells-DVT评分和Wells-PE评分表，将临床可能性分为低、中、高度可能，有助于VTE的诊断同时减少不必要的影像学检查。Wells评分对创伤患者不适用，需采用RAPT评分。,历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新,2008年ACCP-8,2012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议,8th Edition,9th Edition,ACCP 9th 指南的主要变化,指南推荐更加细化，增加了表格的数量评价了患者的利益和意愿选择对抗栓策略的影响对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价强调并增加了血栓预防的内容增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值,ACCP 9的解读提要,VTE的预防更趋个体化 患者类别的细分从“治疗”到“预测+诊断+治疗” 新增预后判断与DVT诊断章节从“Vit K拮抗剂”到“口服抗凝治疗” 新型抗凝药物的介绍*VET=DVT+PE,ACCP 9指南对 VTE的预防更加个体化区分不同患者给予不同治疗推荐,ACCP 8VTE的预防,ACCP 9,内科（非手术）患者的VTE预防,非骨科手术患者的VTE预防,骨科手术患者的VTE预防,高危险因素（OR10） 骨折（髋或下肢） 髋或膝关节置换 普外手术 严重创伤 脊髓损伤 ,静脉血栓栓塞VTE危险因素（2008ESR）,ESC Guidelines，2008,膝关节镜手术 中心静脉压置管 慢性心衰或呼衰 雌激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 脑卒中长期卧床 既往VTE（深静脉血栓形成或肺栓塞病史） 血栓形成,中危险因素（OR29）,VTE危险因素（2008ESR）,ESC Guidelines，2008,VTE危险因素（2008ESR）,低危险因素（OR2）,卧床3天 制动 高龄 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 妊娠/产前 静脉曲张,ESC Guidelines，2008,2012ACCP非外科VTE预防指南 推荐的内科住院患者VTE预防策略,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,*原文为：increased risk of thrombosis,ICU患者252例DVT发生率为 27%外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60%内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%,中国特定人群DVT流行病学数据调查,COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7% 卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素 卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001),Front. Med. China 2010, 4(1): 2935； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037,Front. Med. China 2010, 4(1): 2935；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514,607例老年内科住院患者DVT发生率9.7% 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素,中国特定人群DVT流行病学数据调查,900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确,Chin Med J.2011;124(3) :335-340,APSR 2011、2011呼吸年会,抗凝在危重病中应用,预防静脉血栓栓塞（VTE）治疗VTE（深静脉血栓形成，肺血栓栓塞症）治疗急症（AECOPD，肺纤维化伴呼衰）血液净化抗凝*VET=DVT+PE,ACCP 9指南 非骨科手术患者的VTE预防,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：间断充气加压装置；LDUH：低剂量普通肝素；ES：弹力袜Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型,ACCP 9指南 内科患者的VTE预防,对于具有血栓风险的急诊内科住院患者，推荐给予低分子肝素、小剂量普通肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防（1 B）对于具有血栓风险但同时具有大出血风险的急诊内科住院患者，推荐给予弹力袜（GCS）或间歇充气加压泵（IPC）预防（2 C）当出血风险降低后，如果VTE风险仍存在，推荐给予药物预防以取代机械预防（2 B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位,THA或TKA的患者, 无论其治疗时间，无论是否联合应用IPC，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。HFS的患者, 无论其治疗时间，无论是否联合应用IPC，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。,Chest 2012;141;e278S-e325S,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防关注出血风险，个体化选择预防措施,骨科大手术患者，推荐血栓预防时间可延长至35天（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与IPC的联合预防（2 C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用IPC预防或不予预防（2 C）,Chest 2012;141;e278S-e325S,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防新型口服抗凝药首次进入指南推荐,THA或TKA患者，推荐以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调节剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间歇充气加压装置（1 C）HFS患者，推荐以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调节剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）,Chest 2012;141;e278S-e325S,ACCP 9的解读提要,VTE的预防更趋个体化 患者类别的细分从“治疗”到“预测+诊断+治疗” 新增预后判断与DVT诊断章节从“Vit K拮抗剂”到“口服抗凝治疗” 新型抗凝药物的介绍,VTE Silent Killer,大约80的VTE没有明显的症状(无症状型),Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE,致死性PE,怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例30%,绝大多数患者的深静脉血栓没有临床表现，如果仅根据临床症状体征进行判断，多数病例得不到及时诊治。,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的仅30,DVT的诊断,可疑下肢DVT的患者，诊断方法的选择应依据临床预测评估的可能性，而非所有患者采用同样的诊断方法（2 B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e351Se418S,ACCP 9指南 DVT的治疗抗凝治疗是关键环节,下肢急性近端DVT患者抗凝治疗优于导管内溶栓（2 C）抗凝治疗优于全身溶栓（2 C）抗凝治疗优于手术静脉取栓（2 C）下肢急性DVT患者，不推荐在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器（1 B）。如存在抗凝禁忌，可选择滤器治疗（1 B）。,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,ACCP 9指南 VTE的治疗低分子肝素仍然为初始治疗一线推荐,急性下肢DVT患者或急性PE患者，推荐初始治疗使用抗凝药物（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下普通肝素）（1B）LMWH 或磺达肝癸钠优于静脉普通肝素（2C）或皮下普通肝素（LMWH为2B，磺达肝癸钠为2C）急性下肢DVT患者或急性PE患者，如接受LMWH治疗，推荐一日一次的给药优于一日两次（2C）下肢DVT合并肿瘤的患者，长期抗凝治疗推荐LMWH优于华法林 （2B）；无法接受LMWH的患者，推荐华法林优于达比加群或利伐沙班（2B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,肝素低分子肝素磺达肝癸钠,普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高 低 无生物利用度(SC) 15-30% 90% 100%激活血小板 强