糖尿病讲座杨.ppt

中国糖尿病防治指南 解读 宿松县中医院内分泌科杨纯林 内容 定义糖尿病流行趋势诊断标准与临床表现及分型糖尿病并发症糖尿病的药物治疗糖尿病的管理及综合控制目标糖尿病初诊方案 一糖尿病的定义 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病 以血浆葡萄糖 简称血糖 水平升高为特征 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速 我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势 成为继心脑血管疾病 肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病 病理生理机制 胰岛素分泌缺陷绝对不足 1型糖尿病相对不足 2型糖尿病胰岛素作用缺陷 胰岛素抵抗胰岛素是血循环中唯一的降糖激素 胰腺解剖图及胰岛素的作用 胰岛分泌胰岛素作用降血糖 糖尿病的发病原因 遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变 吃得过多生活方式改变 动的太少社会老龄化其他病毒感染 精神紧张 血循环障碍等 挡不住的诱惑 二糖尿病的现状与流行趋势 糖尿病是世界性疾病 以印度 中国美国 巴西和俄罗斯等国家发病率最高 它的三率都很低 知晓率 不知道自己有糖尿病 治疗率 知道自己有病 但没有进行治疗 控制率 虽然已作治疗 但血糖及糖化血红蛋白没有达标 原因 不重视缺钱怕副作用 43 80 2007 2025 Sicree Shaw Zimmet DiabetesAtlas IDFwww idf org 2006 糖尿病 日益严重的全球危机 2007年全球有2 46亿糖尿病患者 IDF 预计2025年将有3 80亿糖尿病患者 我国糖尿病流行病学调查结果 患病率 2007年糖尿病患者数2025年糖尿病预测数 20 79岁患者 IDFweb site http www eatlas idf org media 三诊断标准与临床表现及分型 临床诊断标准 1 无临床症状 2次血糖升高2 有临床症状 1次血糖升高3 HbAIC 6 5 2次 静脉血糖诊断标准 mmol L 糖尿病血糖分类示意图 临床表现 典型三多一少 吃得多 喝得多 小便多 消瘦 其他表现乏力 口干 出汗 失眠 皮肤瘙痒等 并发症的表现 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群 均应行OGTT检查 以降低糖尿病的漏诊率 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 晨7 9时开始 受试者空腹 8 14小时 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5分钟之内服完 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 糖尿病分型 糖尿病的分型 WHO 1999 1 1型糖尿病1 1免疫介导1 2特发性2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病3 1细胞功能遗传性缺陷3 2胰岛素作用遗传性缺陷3 3胰腺外分泌疾病3 4内分泌疾病3 5药物和化学品所致糖尿病3 6感染所致3 7其他与糖尿病相关的遗传综合征4 妊娠糖尿病 GDM 四糖尿病并发症 急性并发症慢性并发症低血糖症 一 急性并发症 诱因 感染 高龄 应激 劳累等 有三个 1 糖尿病酮症酸中毒 本症是糖尿病最常见的急性并发症 常见于1型糖尿病 多发生于代谢控制不良 伴发感染 严重应激 胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况 2型糖尿病如代谢控制差 伴有严重应激时亦可发生 延误诊断或治疗可致死亡 在幼龄或高龄 昏迷或低血压的患者死亡率更高 2 糖尿病非酮症性高渗综合征 本综合征多见于老年患者 由于严重高血糖症及水 电解质平衡紊乱而致昏迷 休克和多器官功能衰竭 本综合征病死率极高 即使在水平高的医院死亡率仍可高达15 3 乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高 但病死率很高 大多发生在伴有肝 肾功能不全 或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者 尤其是同时服用苯乙双胍者 主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物 乳酸大量堆积导致高乳酸血症 进一步出现体液PH降低 导致乳酸性酸中毒 二 慢性并发症 几乎全身各组织器官 最常见的慢性并发症 眼 肾 神经 微血管 糖尿病脑病 脑 糖尿病皮肤病 皮肤 糖尿病口腔病变 牙龈 眼部并发症 眼睛 糖尿病视网膜病变 眼底 糖尿病视网膜病变 眼底血管 眼底血管 糖尿病足 下肢 糖尿病足 糖尿病足 神经病变 神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉 如疼痛 麻木 灼热 针刺等 非常难受 疼痛或静息疼 间歇性跛行 肢冷 皮肤颜色改变 血管病变 糖尿病足血管筛查 三 低血糖症 低血糖标准正常人 静脉血浆葡萄糖 2 8mmol L糖尿病患者 静脉血浆葡萄糖 3 9mmol L 低血糖 是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应 是糖尿病控制达标过程中应该特别注意的问题 低血糖症状 严重者昏迷 死亡 发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿 冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳 五糖尿病的药物治疗 按使用方法和途径分口服药 降血糖药与抗高血糖药胰岛素中药 一 口服降血糖药物 口服降血糖药物 即胰岛素促分泌剂 有磺脲类和格列奈类两类 特点 促使胰岛细胞分泌胰岛素 降低高血糖 也可导致低血糖 对血糖正常者也有降低作用 适应症 优先用于非肥胖2型糖尿病 磺脲类药物 主要药物 格列苯脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平 格列美脲 万苏平 作用机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素降糖效力 HbA1c下降1 2 磺脲类药物 不良反应使用不当可导致低血糖 特别在老年患者和肝 肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物 缓释剂 格列奈类药物 主要药物瑞格列奈 那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌 与磺脲类作用位点不同 吸收快 起效快和作用时间短进餐时服 不进餐不服 降糖效力 HbA1c下降1 0 1 5 不良反应 可引发低血糖 但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 二 口服抗高血糖药物 共有三类 包括 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂特点 降低高血糖 单独使用一般不导致低血糖 对血糖正常者无明显作用 适应症 一线用于肥胖或超重的2型糖尿病可与降血糖药物联合治疗2型或1型糖尿病IGR的干预治疗 双胍类药物 主要药物 盐酸二甲双胍作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力 HbA1c下降1 2 双胍类药物 其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应 胃肠道反应乳酸酸中毒 罕见 双胍类药物 其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应 胃肠道反应乳酸酸中毒 罕见 噻唑烷二酮类药物 主要药物 罗格列酮 吡格列酮作用机制 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力 HbA1c下降1 1 5 噻唑烷二酮类药物 不良反应 体重增加 水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖 但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中2009年RECORD研究结果显示马来酸罗格列酮除增加心衰风险外 对心血管系统无其他不良影响 糖苷酶抑制剂 主要药物阿卡波糖 伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力 HbA1c下降0 5 0 8 糖苷酶抑制剂 其他作用 不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应 胃肠道反应 中药 中药 西药制剂 如消渴丸 每丸含0 25毫克优降糖 糖尿病属于中医的消渴范畴 以上 中 下三消进行辨证论治 对糖尿病的 三多 症状有效 防治糖尿病慢性并发症有效 胰岛素 只能注射 口服无效 按来源分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物按作用起效及持续时间分速效10分钟长效维持20小时短效30分钟超长效维持24小时以上中效3小时预混 短 中 胰岛素的组成与作用 胰岛素是蛋白激素 由51个氨基酸组成 分子量为5805 A链和B链由两个双硫键连接 作用 刺激肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖进行代谢 抑制糖原分解和糖异生 减少肝脏葡萄糖释放 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 人与猪胰岛素相差一个氨基酸 提示 猪是比较聪明的 动物胰岛素特点 安全 87年历史有效 与人胰岛素相似效价比高 价格降低60 不同胰岛素及方案的比较 胰岛素制剂 Joslin糖尿病学 第14版 我院现有胰岛素制剂 胰岛素给药方法 皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵其它研究中的给药方式 肺吸入 粘膜吸收 口服等 腹部臂部大腿臀部 注射部位 世健会中国糖尿病教育项目 世健会中国糖尿病教育项目 胰岛素注射装置 胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 胰岛素应用时间及范围 任何时候启用不算早任何时候开始不算晚无绝对的禁忌症唯有相对的适应症 哪些糖尿病人需要胰岛素 1型糖尿病 全部使用胰岛素妊娠期糖尿病 全部使用胰岛素继发性糖尿病 需要使用胰岛素2型糖尿病 尽可能早使用胰岛素 立即启动胰岛素治疗的指征 空腹血糖水平大于13 9mmol l随机血糖大于16 5mmol l糖化血红蛋白大于9 或10 存在酮症或酮症酸中毒有口渴 多尿 体重下降的症状 六糖尿病的管理及控制目标 基本原则近期目标控制血糖 防止出现急性并发症 远期目标预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生活质量 1 饮食调控 原则 需要多少 摄入多少 以体重 身高 胖瘦 体力劳动强度而定 任何病人都应力争达到标准体重 标准体重 公斤 身高 厘米 105理想体重 标准体重 10 2 运动锻炼 运动锻炼 体力劳动 需要能量 能消耗葡萄糖 强调 不宜早晨空腹 因容易发生低血糖 提倡进餐后半小时进行 3 药物的应用 上节已述 4 糖尿病健康教育 糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病 因此对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程 糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外 还包括对糖尿病患者的教育 帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧 对糖尿病并发症的监测和治疗 以及对糖尿病患者相关数据的系统管理 糖尿病的管理应该是连续和全面的 对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源 还需要尽量利用社会的资源 包括医务人员和患者两方面 医生教育的内容 要使糖尿病患者能得到良好控制 主管医生护士必须充分熟悉内科特别是糖尿病的相关知识 医生要乐于奉献 向病人及其家属反复介绍相关知识 病人教育的内容 1 糖尿病的自然进程糖尿病的表现并发症的防治 特别是足部护理合并症的防治 高血压 高血脂 高粘血症生活方式干预措施和饮食计划 病人教育的内容 2 规律运动和运动处方饮食 运动与药物之间的相互作用自我血糖监测的应对措施 药物调整胰岛素的相关知识 注射方法紧急情况 疾病 低血糖 应激 如何处置糖尿病妇女受孕必需做到有计划 并全程监护 5 血糖监测 糖化血红蛋白 HbA1c 长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次血糖适用于所有糖尿病患者尿糖适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性 肾性糖尿者除外 血糖自我监测的频率 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4 7次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次 达标后每日监测2 4次 病情稳定或已达标者可每周监测1 2次至每月1次 血糖监测时间 餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好 但HbA1c仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素 特别是中长效胰岛素者 正确驾驭糖尿病治疗的五驾马车 饮食 运动 药物 监测 教育 血糖控制目标及状态分类 糖尿病综合控制目标 糖尿病初诊方案 病史询问体格检查 身高 体重 体重指数 BMI 腹围 血压化验检查 FPG 2hPPG HbA1c 血脂 肝肾功能 尿常规特殊检查 心电图 尿微量白蛋白 眼底 基本要求 饮食调控运动锻炼戒烟限酒检测血糖了解糖尿病的相关知识并引起足够重视 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 超重 肥胖患者 3个月后HbA1c 6 5 3个月后HbA1c 6 5 BMI 24 饮食 运动 控制体重 以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 非超重患者 3个月后HbA1c 6 5 BMI 24 口服降糖药 基础胰岛素 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 饮食和锻炼 单一口服降塘药 治疗 单一口服降糖药