糖尿病足的诊断和治疗.ppt

糖尿病足的诊断和治疗 溃疡和感染 坏死和截肢 2005年世界糖尿病日宣传口号 拯救因糖尿病而截肢至残的患者2005年11月14日的世界糖尿病日将关注的重点放在糖尿病与足部护理 定义和标准 糖尿病足 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织破坏 根据WHO的定义 糖尿病神经病变 糖尿病患者出现周围神经功能缺失的症状和 或 体征 排除由其他原因引起 周围血管病变 有足动脉搏动消失 间歇性跛行 静止性疼痛等临床症状和 或 通过非侵入性血管检查评估有异常 提示有血液循环不良或损害 流行病学 发病率占糖尿病患者的15 在所有的非外伤低位截肢手术中 糖尿病患者占40 60 在糖尿病相关的低位远端截肢中 有85 是发生在足部溃疡后 5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化 糖尿病患者中足部溃疡的患病率是4 10 糖尿病并发症中 足并发症所花的费用是最多的 在美国 每年糖尿病足的总费用可能达到40亿美元 在美国 每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残 在我国 则数量会更多 糖尿病足溃疡治疗花费巨大 平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆 在我国治疗费用在几千到数万元不等 为什么会出现如此严重的足病 糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染 发病特点 时间早年龄小进展快程度重好发部位 大血管 尤其是膝以下血管症状出现早 同其他非糖尿病病人相比 临床症状 脚发凉 怕冷 皮肤苍白或青紫 水肿等症状 小腿抽筋 疼痛 疼痛在行走时加重 出现伤口时 经久难愈 早期发现各种临床表现 糖尿病足的诊断 实验室诊断下肢物理学检查影响学检查介入放射学超声检查 实验室检查 糖尿病的诊断 血糖 OGTT C P HbA1c等 血液流变学 全血黏度测定血浆黏度测定红细胞变形能力测定血浆纤维蛋白原的测定红细胞聚集性测定 下肢物理学检查 检查内容 视诊 溃疡 一个星期的图钉 外伤或异物 竟不知疼痛 拇外翻 穿鞋挤压引起的各种鸡眼 胼胝和老茧 皮肤皲裂 检查内容 触诊皮肤 温度 弹性动脉 搏动幅度静脉 充盈情况骨关节 肌肉 肌腱 韧带 触痛及程度 范围肿块 大小 形状 体积 硬度 光滑度 粘连程度溃疡 坏疽窦道 挤压后是否有分泌物渗出 检查内容 量诊下肢长度 周径关节运动范围感觉障碍范围肌力包块 溃疡或坏疽大小主动 被动的判断 检查内容 听诊血流杂音骨传导试验 检查原则 视 触 量 听综合检查双侧对比检查顺序正确分析病史及检查结果 影像学检查 X线CTMR 糖尿病骨病的X线表现 骨质疏松骨质萎缩骨质破坏骨质修复骨端变尖夏科关节软组织改变 普遍性骨质疏松 局限性骨质疏松 图片 糖尿病足的重要特征 骨质破坏严重时可波及干骺端及骨干 但骨膜反应却很少见到 大部分骨坏疽均可见到轻重不同的骨髓炎 夏科关节 糖尿病肢端坏疽CT所现 优点 分辨率高 骨结构和软组织的显示比X线清楚 缺点 空间分辨率不及X线 CT断面上下组织结构的连续性明显不及X线 糖尿病磁共振表现 弥漫性皮内及皮下水肿是糖尿病足的特征表现 足底腱膜下水肿通常明显 MRI能很好的显示足底溃疡的大小及深度 MRA可以清楚显示足部血管的异常 血管的粗细不匀 变细或者中断 介入放射学 DSA digitalsubtractionangiography 数字减影血管造影系统 是当今介入放射科开展此项技术的基本设备 造影剂 泛影葡胺 优维显 欧乃派克造影方法 优点 应用DSA造影预测动脉硬化闭塞性肢体坏疽的截肢平面缺点 有创 造影剂过敏可能 超声检查 彩色多普勒作为无创 经济的优势在于检测大中动脉狭窄率 测量动脉粥样硬化范围 评估其程度以及血流动力学改变 对于检测和评估糖尿病足病的发生 发展具有较大作用 甚至可以对 无症状者 的动脉粥样硬化程度进行评估 以期早期预防糖尿病足病的发生 节段性动脉压测定 踝 臂指数 ABI 踝部动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值正常人踝部动脉收缩压比肱动脉收缩压稍高10 20mmHg ABI正常值1 1 4 可用于判断下肢缺血程度 0 9轻度供血不足0 7 0 5下肢可有间歇跛行0 5 0 3缺血性休息痛 0 3随时可能发生缺血性坏疽 糖尿病足的Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素 目前无溃疡1级表面溃疡 临床上无感染2级较深的溃疡 常合并软组织炎 无脓肿或骨感染3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 5级全足坏疽 TEXAS大学糖尿病足分级分期方法分级分期1溃疡史A无感染2表浅溃疡B感染3深及肌腱C缺血4骨 关节D感染并缺血 糖尿病足的临床治疗 内科保守治疗 一般治疗 抗感染 改善循环功能自体骨髓干细胞移植治疗外科治疗 血管重建 置换 旁路手术 截肢等 一般治疗 支持对症治疗 包括限制活动 减少体重负荷 抬高患肢以利于下肢血液回流 减轻水肿 严格控制血糖 积极纠正酮症酸中毒 低蛋白血症 心 脑 肾并发症及其它影响溃疡和坏疽愈合的各种不良因素 局部清创 放置引流 常规消毒换药等 加强对患者的教育 进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤 使用抗生素的原则 在未知病原菌的情况下可使用广谱抗生素 轻 中度感染的门诊病人可使用口服抗生素 病原菌明确后 应使用敏感抗生素治疗 治疗时间可根据临床征象 血沉及外周血象 微生物检查等结果来决定 对于未累及骨的感染 治疗时间约需2周 有骨髓炎者则要几个月 改善循环功能 溶栓尿激酶抗凝肝素祛聚右旋糖酐 丹参等扩血管前列腺素E 保达新 凯时 糖尿病足重在预防 糖尿病足病预防五大关键要点 美国ADA推荐的5P原则 PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查ProtectiveShoes具有保