劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理调研报告

1 / 11劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理调研报告我县的医疗保险工作在上级的领导下，以打造和谐医保为目标，不断加大政策宣传力度、完善管理措施、规范业务流程、提高服务质量、控制不合理费用，努力提升医疗保障能力，确保资金收支平稳运行，现将 2016 年度基本医疗保险基金运行分析报告如下：一、扩面情况分析扩面工作进展较快，参保人数由 2016 年的15890 人增加到 2016 年的 16225 人(其中农民工 380 人、灵活就业人员 194 人)，净增了 1065 人，增长%。主要原因有：(一)医疗保险被纳入再就业的社会保险补贴;(二)各级各部门对农民工参保问题的重视;(三)灵活就业人员的保险意识增强;(四)加大了扩面宣传力度;(五)劳动监察执法劳动力度的加大;(六)经办能力和服务质量的不断提高。二、参保结构分析2016 年实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为 12787 人，退休人数为 3438 人，分别占参保总人2 / 11数的%和%，在职、退休之比为：1。与 2016 年同期相比参保人数增加 1065 人，其中在职职工增加了 1046 人、退休人员增加 19 人。从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强的同时，给管理工作也大大增加工作量和难度;退休人员的增加对基金的风险也随之加大。三、参保统筹单位性质分析2016 年全县参保人数为 16225 人，其中国家机关事业单位 10420 人、企业 5370 人、其他灵活就业人员435 人，比 2016 年参保总人数 14591 人新增 1274 人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增471、588、215 人，分别占参保人数的 64%、33%、3%。从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员的参保扩面空间仍然很大。四、年龄结构分析全县共有参保人数 16225 人，其中 60 岁以上的3428 人(其中国家机关事业单位 1558 人、企业 1870 人)、45 岁至 60 岁 1200 人、45 岁以下 11955 人，所占比例分别为 19%、7%、74%。从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在 1250 元以上、达 200万元。企业退休人员虽然有 1101 人作了一次性清算，但划3 / 11入个人账户基金平均都在 650 元、达 80 万元，其一次性清算的医保费最多够划 7 年。并且随着退休待遇和医疗需求逐年递增，而加大了基金的风险承受力。五、 基金收支情况分析(一)基金收入2016 年基金收入方面全年基本医疗保险基金应收万元、实收 3107 万元(其中当年收入 万元、利息收入 91万元、上级补助万元收回欠费万元)。总收入比 2016 年的2805 万元增了 302 万元。其主要原因有：1、加大了清欠力度;2、扩面取得成效;3、上级对破产企业实行一次性补助;4、基金存款实现了保值增值;5、灵活就业人员参保明显增多。(二)支出方面基金支出压力与上年同期相比大大增加，2016年医疗保险基金支出万元，比 2016 年的 1818 万元，增加了万元。其主要原因：1、重病、癌症患者明显增加，其中住院费超过43700 元的患者就有 45 人，比 2016 年增加了 12 人;2、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费 4850 元，比上4 / 11年明显增长;3、享受特殊慢性病门诊待遇患者比上年增加了92 人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增加了 20 万元。(三)基金收支积累方面2016 年全县基本医疗保险基金收入 3107 万元，比上年收入 2805 万元增收了 302 万元，增长%，划入统筹基金的收入为 53%比上年减少 1%，个人账户的比例为 47%、比上年增加 1%。2016 年基金总支出万元、其中统筹金支出1286 万元，比上年的万元增了 32%，个人帐户支出万元、比上年的万元增了 64%。2016 年收支相抵，当期共结余 436万元，其中统筹金收入 1659 万元、支出 1286 万元、结余373 万元;个人账户收入 1448 万元、支出万元、结余 63 万元。截止 2016 年 12 月 31 日，资产滚存结余 3478 万元，其中统筹金结余 1786 万元、个人账户基金 1692 万元。从中看出：1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入 91 万元、上级补助万元、回收欠费万元;缴费收入万元，只增了%，基本为零。2、支出增幅较大，个人账户增幅正好是统筹金增幅的 2 倍，主要原因：一是对“两定”机构的稽核力度不够;二是参保人的医疗保健意识及消费水平显著提高;三5 / 11是“两定”机构，特别是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。六、特殊慢性病管理情况分析特殊慢性病患者人数迅猛增加，2016 年共有387 人享受特殊慢性待遇，比 2016 年 284 增加 103 人，统筹金支付特殊慢性病门诊费万元比上年增加了 20 万元。特殊病以癌症(80 人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(205 人)、其次是二级以上心功能不全(63 人)、其它 39 人， 。从中看出：1、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增加;2、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展;3、自然减少的特慢人员，除了年均 5 人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都要享受长达 10 年、20 年、30 年以上特慢待遇;七、医疗服务设施利用及费用情况分析全县共有“两定”机构 34 家，其中定点零售药店 10 个、定点医疗机构 24 个(10 个门诊)，平均每个定点药店承担人参保人员的药品供应、每个定点医疗机构承担676 人的住院医疗服务。从中看出：1、 “两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发201623 号文件规定的药店与参保人的布局比例6 / 111：2000 和医院与参保人的比例 1：1000 要求。2、 “两定”机构数量多，固然给参保人带来就医方便，但给医保管理和防范基金风险增加了很大难度。八、离休人员医疗费统筹收支情况今年参加离休人员医疗统筹 122 人，其中县级财政供养 102 人、驻县单位 20 人，医疗保险基金收入万元，其中县财政拨付万元，企业缴纳 37 万元，利息收入万元，支付离休人员医疗保险费用万元，其中医疗费用支出万元，健康奖为 29 万元(上年)，收支结余-万元，加上上年结余基金万元，离休人员医疗保险基金结余万元。但是，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。欠费的主要原因：一是随着离休人员年纪的逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均 2 万元规定预算划拨;三是人均 2 万元的统筹费本来就难以保证 122 人的正常需求，加上未足额预算划拨，更是造成前非得必然九、革命伤残军人医疗统筹收支情况今年伤残军人 26 人，由民政移交到医保中心，收入 22 万元，其中财政拨入 20 万元，企业缴纳 2 万元，支出万元，基金结余万元。但是还有 10 万元左右要转 2016年财政预算才能支付。十、附加商业保险(大病保险)收支情况7 / 11今年大病保险收入 65 万元(其中利息收入万元)，支付保险公司万元，上年结余万元，今年累计结余 7 万元。从中看出：1、 参保单位本年欠费万元，将在 2016 年度中缴清;2、本年保险公司将赔回医疗费 92 万元，赔付比例 103%，均超过往年。主要原因是重特病比去年增加了12 人十一、工伤保险基金收支情况今年工伤保险财政拨付 6 万元，经与财政协商将工伤保险费调 10 万元到生育保险费，支出万元，上年基金结余万元，减去调出的 10 万元，基金结余万元。十二、生育保险基金收支情况今年生育保险基金财政拨付万元，利息收入万元，支付生育保险基金万元。上年结余基金万元，加上调进的 10 万元，基金结余万元。十三、城镇居民医保保险收支情况今年城镇居民医疗保险基金收入 229 万元，其中个人缴费万元，中央财政补助 16 万元，省级财政补助106 万元，市级财政补助万元，县财政补助万元，基金支出万元，基金结余万元。十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分8 / 11析(一)收入分析在 2016 年的 3002 万元当期收入中，行政事业单位参保人 10420 人(其中在职 8970 人，退休 1450 人)，占总参保人的 64%，完成缴费 1591 万元(财政缴了 1297 万、个人缴了 294 万)，占总收入的 53%、人均缴费 1526 元;企业和灵活就业人员参保人 5805 人，占总参保人的 36%，完成缴费 1320 万元，占总收入的 47%、人均缴费 2274 元。从人均缴费上看，行政事业单位的人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费的 67%，还不及全县人均缴费 1794 元，其主要因素有：1、财政未将退休人员的单位缴费部分列入财政预算;2、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容的前 8 项总和为基数计提;3、企业单位全部按退休人员退休金总额的 10%计缴或一次性清算。(二)行政事业单位的缴费及个人帐户分析1、退休人员按退休金的 6%计入:年总额(229 万元12 月)6%165 万元2、在职人员个人帐户计入:年总额(1360 万元12 月)%(平均计入比率)9 / 11=359 万元3、在行政事业单位所缴的 1591 万元中,除在职人员个人缴纳的 2%外,财政实际只缴纳了 1297 万元,其中划入个人帐户 524 万元,实际可用于住院报销和特慢待遇的统筹金就只剩下 774 万元(三)统筹基金支出分析本年住院总人次 4950 人，比 2016 年的 4400 人增了 550 人。全年统筹基金总收入 1659 万元(企业 885 万元、行政事业单位 774 万元)，支出 1286 万元,其中企业参保人住院支出万元、行政事业参保人住院支出万元。从统筹金收支分析中可以看出:全年的统筹金支出 1286 万元，其中行政事业单位支出万元、企业支出万元。可见，行政事业单位的实际缴费基本以满足实际支出，只结余万元，而企业却结余万元。十五、经验及对策(一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策;(二)专人专车加大对定点医院医保业务的监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为的必须手段;专项经费养“线人”和聘用编外监管人员是加强“两定”管理的重要措施。(三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患10 / 11者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出;(四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院” 、科学使用个人账户基金，对缓解统筹金压力大有好处;(五)企业单位能按时足额缴费，并且所有企业全部按退休人员退休金总额的 10%缴纳了退休人员医保费，其中 2002 年以来的企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次性缴纳了退休人员医疗保险费 511 万元，而财政预算缴费的行政事业单位，未按退休人员退休金总额的 10%预算缴纳退休人员医疗保险费;(六)如果把企业和财政供养的县乡行政事业单位分开运行，财政供养的县乡行政事业单位的医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费的调节，才能保证正常运行，如果政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累的老本必然用尽，整个医疗保险基金将无法运行;(七)财政应足额预算离休人员和残疾军人的医疗保障金按时足額预算划拨;(八)财政应按规定足額预算划拨在职人员医保费，据部分参保单位提供的 2016 年 1 月缴费申报工资基数显示：2016 年的缴费基数平均在 950 元左右，还不及 201611 / 11年的最低缴费 1044 元，2016