妇科常见肿瘤诊治指南

妇科常见肿瘤诊治指南,外阴癌,概述高危因素HPV外阴慢性营养障碍STDVIN肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下,外阴癌,症状体征病理诊断活检组织病理报告内容浸润深度组织学类型组织学分级生长方式及淋巴血管间隙受累辅助检查宫颈涂片/HPV-DNA阴道镜CT/MRI膀胱镜、直肠镜淋巴结穿刺,外阴癌,外阴癌-治疗,VIN处理VIN1观察药物治疗VIN2/3表浅上皮局部切除激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累）外阴皮肤切除术,外阴癌浸润癌处理,原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗手术放疗术后放疗术前放疗单纯放疗化疗新辅助化疗术后补充治疗放化疗复发,外阴癌浸润癌手术,微小浸润癌扩大局部切除术（wide local excision）神经、血管侵犯更广泛切除通常不需要切除腹股沟淋巴结早期外阴癌根治性局部切除术（ radical local excision ）累及阴蒂，同时存在VIN病灶较大或病灶靠近尿道、肛门更广泛手术术前辅助放疗或同期放化疗早期外阴癌腹股沟、股淋巴结切除同侧？双侧？清扫？仅切除增大淋巴结?切除大隐静脉和阔筋膜？整块切除？三切口？,早期外阴癌浸润癌手术,术后辅助治疗腹股沟淋巴结转移-盆腔和腹股沟区放疗一处大转移（10mm）淋巴结囊外扩散或LVSI(+)=2处微小转移原发病灶补充治疗-外照射切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近淋巴结癌栓,晚期外阴癌浸润癌处理,任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后未触及可疑淋巴结双侧腹股沟、股淋巴结切除触及可疑淋巴结,晚期外阴癌浸润癌处理,原发灶处理,无法手术根治性放化疗,外阴黑色素瘤,分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的分期系统治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守淋巴结切除的意义还有争议术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-干扰素13对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗,外阴癌SLN,外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴结。Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2007）报道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间群） ，约16.1%的SLN位于深层淋巴结。,Rob et al， 2007,如何识别SLN,通过淋巴绘图（lymphatic mapping）的方法来识别SLN。主要有以下三种方法： 异舒泛蓝（isosulfan blue） 活性蓝染料注射 专利蓝（patent blue violet） 亚甲蓝 （methylene blue） 放射性活性物质示踪 放射性 99mTc标记的胶体 联合示踪法 染料和放射性示踪联合,染料法： 术前5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低。,放射性示踪法： 术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphy） 手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步估计SLN及区域淋巴结的位置；术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheld gamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN，此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。,联合法： 两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检出率可达100%。,一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN,注射位置,术中显示蓝染的淋巴结,淋巴管闪烁造影,SLN为区域淋巴引流的第一站 SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症。,Terada等（Gynecol Oncol 2006）进行了一项回顾性研究纳入21名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作LND。结果 ：SLN检出率为100%，阴性预测值为100% ；SLN阳性者为3/21（14%）。 术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性），3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。结论：对于早期的外阴癌SND有意义。,Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007）的一项前瞻性研究纳入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例）， SLN的检测均采用术前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法验证组（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。应用组（application group）：20人，验证组得到相应结果后进行。行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切除，如阴性仅行外阴切除。,验证组（SLND+LND）SLN检出率为49/50 （98%）SLN共94个，17 个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转移率为33%（16/49）Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有SLN阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并宫颈癌死亡。应用组SLN检出率为19/20（95%）SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（ 5个微小转移），转移率为7/19（37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳性。术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现复发。,适应症的选择,前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患者都适用 。其基本的适应症为： 没有临床淋巴结转移证据 淋巴结可以完整切除 原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道 肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行 病灶直径应小于4cm,小 结,关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。关于SLND（SLN detection）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌SLND 安全性的国际多中心研究。At present, we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Saito, Int J clin oncol ,2007),子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,宫颈上皮内瘤变细胞学阴道镜组织病理学ECCLEEP/CKE,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,子宫颈上皮内瘤变处理高危型HPV感染不伴宫颈病变6月后复查细胞学；1年后两者CIN1 观察阴道镜检查满意者物理治疗伴有糜烂随访 6月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜CIN2/3观察限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估LEEP或物理治疗CIN2阴道镜检查满意宫颈锥切CIN3随访细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年治疗前ECC,子宫颈癌的手术治疗手术治疗原则仅限于早期病例Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术手术范围一般不包括输卵管和卵巢淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结手术类型I型： 筋膜外子宫切除II型：次广泛子宫切除切除1/2主、骶韧带和部分阴道III型：广泛子宫切除靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道IV型：超广泛子宫切除从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道V型：盆腔脏器廓清术绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做阴道延长处理,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,各期宫颈癌治疗方案,微小浸润癌Ia1: 没有生育要求筋膜外子宫切除 有生育要求锥切Ia2: 没有生育要求次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除 有生育要求广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除 大范围锥切+盆腔淋巴结切除浸润癌Ib1、IIa（4cm）NAC（PF, BIP, PVB）后手术或放疗 同步放化疗Iib,III,IV期初始治疗为同步放化疗 IVa期浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择 盆腔脏器廓清术,宫颈癌治疗的几种特殊情况,简单子宫切除后宫颈癌盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查Ia1期-随访Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+)盆腔外照射+同期化疗广泛宫颈旁组织切除+ 阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫宫颈癌合并妊娠必须及时处理胎儿可存活剖宫产后按期别处理胎儿可存活放化疗，流产后按期别处理 直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫 终止妊娠后放疗,子宫内膜癌,子宫内膜癌治疗,治疗原则手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗I 期分期手术切除范围术中剖视，冰冻病理淋巴结切除切除指征淋巴结切除方式 系统？ 取样？腹腔镜,子宫内膜癌治疗,II期广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样III期手术、化疗、放疗等综合治疗IV 期首选全身化疗及激素治疗,子宫内膜癌治疗,放疗单纯放疗术前辅助放疗术后辅助放疗仅有Ic、G3患者获益，对其他I期非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗激素治疗用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展生存，对生存率无影响I期患者术后不采用激素作为辅助治疗化疗用于高危因素及晚期、复发推荐方案 CA、AP、CAP、TP,子宫内膜癌治疗,特殊情况处理子宫切除后诊断为子宫内膜癌G1G2，侵及浅肌层，观察G3、深肌层浸润、LAVI(+),分期手术或盆腔外照射年轻妇女子宫内膜癌复发治疗不宜手术者腔内照射腔内照射+盆腔外照射不良预后因素G1, 有全麻禁忌，不宜放疗大剂量孕激素治疗特殊类型严格进行手术-病理分期手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术重视术后辅助化疗,子宫内膜癌治疗,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎处理清宫预防性化疗指征：HCG100000miu/ml；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素囊肿直径6cm开始时间：清宫前2-3天或清宫时化疗方案：单一药物，HCG正常后停药预防性子宫切除随访 HCG：清宫后48小时内第一次，1次/周至连续3次正常 ，1次/月持续半年，1次/半年至2年症状及影像学检查避孕,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列人和1项非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合,妊娠滋养细胞肿瘤,治疗原则: 化疗为主，辅以手术和放疗的综合治