椎管外软组织损害性疼痛诊断.docx

椎管外软组织损害性疼痛的诊断概述1. 正确可靠的病史在诊断上的价值，已不需赘述。椎管外软组织损害性头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛病人多属发病时间较久而病情复杂，因此必须详细地询问病史。对发病原因、病程、征象、病情演变、外院诊疗情况等等，均要询问清楚，并写好详细记录。(一) 发病原因方面：着重有无外伤史和工作性质、劳动强度等方面的询问。(二) 病程方面：要查清这次疼痛发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发热，特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗所致。何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时间，曾发作过几次，每次发作的征象变化，当时诊疗情况，是否治愈，有无残留征象等。(三) 征象方面：要包括头颅、五管、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、泌尿生殖系统等各个部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痹或冷、痒等征象，特别对上下肢传导征象的走向、途径，从何开始到处为止或局限于哪个部位的询问；有无椎基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象的询问。在泌尿生殖系统紊乱方面强调对女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡等，以及对男性涉及生殖器痛和性功能障碍等的询问。(四) 病情演变方面：是否属时发时好，多次反复发作而逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处的疼痛或全身性疼痛？有无因咳嗽或大便等腹压增加而加剧疼痛及其程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？(五) 已往诊疗史方面：着重诊疗医院的名称和诊疗医师的姓名；以及特种辅助检查的名称（脑血流图、椎动脉造影肌电图、CT扫描、核磁共振成像等），最后诊断、治疗方法和治疗效果等情况的询问。弄清楚上述五点的病史要点，对帮助做出本病的正确诊断具有重要的参考价值。2. 压痛点检查有关椎管外软组织损害性疼痛特定部位的压痛点，必须按顺序逐一进行检查，以确定疼痛的部位性质和范围。压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主要有力依据，也是决定治痛的非手术疗法，微创疗法或手术疗法的治疗部位和范围的客观依据。一般来讲，软组织疼痛在区分出原发部位和继发部位的疼痛以及排除了椎管内病变以后，根据高度敏感的压痛点就可做出椎管外软组织损害的诊断，它一定会正确指导非手术疗法、微创疗法或手术疗法治疗慢性疼痛取得满意治痛效果的。为此，对压痛点必须认真细致、不厌其烦地和无遗漏地进行检查。3. 原发部位和继发部位疼痛的区分在椎管病理发展过程中，已经明确了一处的疼痛经久未愈，日后可以发展为全身性疼痛。因此在做出椎管外软组织损害性疼痛的诊断以前，必须先区分出原发部位的疼痛和继发部位的疼痛。这种全身性软组织损害性发展过程，虽然比较复杂，但仍可从病史、发病部位的先后、躯干上下部征象的轻重，三者结合一起作用具体分析，最后通过笔者创立的椎管外软组织损害预示性疗效测定来确定两类不同性质的发痛部位。只有在这样的正确诊断的主导下先进行原发部位的疼痛治疗，视结果再考虑继发部位疼痛治疗，才是有的放矢。所以在软组织损害性疼痛的诊断中，区分出原发部位和继发部位的疼痛十分重要，可以避免治疗上的盲目性或本末倒置。 下面是笔者关于椎管外软组织损害预示性疗效测定的介绍：压痛点强刺激推拿治疗椎管外少数的早期急性初发的严重病例具有治痛效果而对椎管所有慢性疼痛病例仅有镇痛效应，是众所周知的，但是这种推拿疗法除具有上述的治疗作用以外，还具有比治疗更为重要的诊断作用，即当拇指尖在原发部位的病变软组织中检得一系列有规律的压痛点群，并分别在每个压痛点上进行强刺激推拿做到全面和彻底而使局限痛、反应痛、传导痛包括椎管外软组织相关征象（即传统概念误导的“脊柱相关疾病”）一系列紊乱的临床表现在内，均立竿见影地显著缓解或消失。这种阳性测定不但属本病诊断的重要依据之一，而且是松解手术或银质针针刺取得满意疗效的预示性客观依据。4. 椎管内外病变的区分软组织外科学明确指出：软组织损害性疼痛应按解剖分型，可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种类型的诊断。三者的疼痛均由机体的软组织（也就是椎管外骨骼肌、筋膜、韧带等骨骼附着处以及椎管内黄韧带或退变性骨赘或髓核与神经根鞘膜和硬膜之间的脂肪结缔组织）无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于神经末稍所引起。单纯的急性机械性压迫作用于正常神经组织只会引起麻木、麻刺感或麻。单纯的慢性机械性压迫作用于正常神经组织由于后者具有强大的挤压作用，多不会引起任何压迫征象，也不可能引起疼痛。所以传统的神经根受压致痛的理论因不符合客观实际已被抛弃。所谓的“腰椎间盘突出症”或“颈椎病（除外脊髓型）”所有传统的诊断标准，实际上均属椎管内或外软组织损害性病变所共有的征象和体征；决非“腰椎间盘突出症”或“颈椎病”所固有。以往采用这种阴差阳错的诊断标准当做“腰椎间盘突出症”或“颈椎病”的治疗依据，就导致治疗效果的不理想或完全无效。因此，如何在临床实践中努力探索本病的诊断标准，来进一步提高医疗质量，实属当务之急。1. 在区分腰椎管内外病变时，采用脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称胸部腹部垫枕试验）和胫神经弹拨试验（三者简称腰脊柱“三种试验”），由于三者的共同阳性体征属腰椎管内软组织损害性病变（神经根受累者）的特异性体征，故在鉴别诊断上具有决定性作用。对腰腿痛新的诊断标准叙述如下：1) 凡发现“腰椎间盘突出症”传统诊断标准伴有典型“坐骨神经放射痛”（包括不典型下肢传导痛在内），腓总神经按压试验阳性，腰部、臀部、及大腿根部出现一系列有规律的高度敏感压痛点，而腰脊柱“三种试验”检查阴性者，就可明确单纯性腰部、臀部或腰臀部软组织损害的诊断。这类病例临床中最为多见。所述的典型的“坐骨神经放射痛”、腓总神经按压试验阳性和规律压痛点均是椎管外软组织损害性腰腿痛多见的征象和体征。2) 具备上述的征象和体征，但腰脊柱“三种试验”检查阳性者，则应该诊断为椎管内外混合型软组织损害腰腿痛。这类被传统概念误诊为“腰准间盘突出症（或腰椎管狭窄症）”实际上属与腰臀部软组织损害并存的混合体。虽然在腰椎管内（外）软组织与腰椎管外软组织两种不同松解手术中的对比中，这种混合型的腰椎管内软组织损害性腰腿仅占10%的发病率，但在腰腿痛总发病率中这类腰椎管内病变应该是远远低于单纯椎管外软组织损害性腰腿痛（可能是远低于千分之一。但无正确统计数字，笔者不敢妄下结论）。3) 临床检查中仅有腰骶痛（有的涉及臀部）或并发不典型下肢传导痛（包括少数典型“坐骨神经放射痛”在内），腓总神经按压试验阴性，除腰骶部深压痛高度敏感外，腰臀的其他部位的压痛点并不敏感，但腰脊柱“三种试验”者，不论有无腰椎间盘突出物或腰椎管狭窄变形的存在均应该诊断为单纯的腰椎管内软组织损害性腰腿痛。但这种初发的早期病例临床中很难及时见到。因为此症稍久就继发椎管软组织损害而成为混合型腰退痛。对这种椎管内外混合型软组织损害的腿痛究竟来自椎管内腰神经根周围脂肪结缔组织的无菌性炎症病变，还是来自椎管外腰臀部和大腿根部软组织附着处的无菌性炎症病变，临床检查中是无法分清的。只能在混合型病例中先行定型的腰臀部和大腿根部等软组织松解手术消除了椎管外软组织损害的下肢传导痛，才能把椎管内软组织损害固有的征象和体征筛选出来而认识其本质。这些客观事物，过去从未被人们所认识。2. 在区分颈椎管内外病变时，可采用颈脊“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查。(一) 在头颈部一系列有规律的压痛点上施行强刺激推拿，而使“椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型等四类颈椎病”的征象和体征完全消失或显著改善，就可明确为椎管外软组织损害性头颈背肩臂手痛，而完全排除“传统标准的诊断”。所治的四类“颈椎病”全是椎管外头颈背部及锁骨上窝软组织损害导致的疼痛。(二) 压痛点强刺激推拿后对这四类“颈椎病”的征象和体征未改善者，在“椎动脉型颈椎病”病例中要多考虑脑动脉硬化症等内科疾病；在“神经根型颈椎病”病例中应多考虑侧索硬化症、“胸廓出口综合征”等疾病。鉴于颈椎退变性骨赘或椎间盘突出物对神经组织的慢性机械性压迫的刺激既不可能引起疼痛，也不易引起严重的神经压迫征象。(三) 对椎动脉造影和脑血流图检查“椎动脉型颈椎病”的估价。对椎动脉造影来讲，只有双侧椎动脉受累导致椎基底动脉供血紊乱，才会引起眩晕等颅脑征象。单侧椎动脉受压或阻塞，只要对侧血管正常，颅后窝会形成足够的侧支循环，是不会引起征象的。对脑血流图检查讲，眩晕病人脑血流图检查只能提示椎基底动脉有无供血紊乱的数据，但它不能决定这种供血紊乱是骨性因素还是肌性因素，致病的诊断。5. 结论： 决定椎管内外软组织损害性疼痛的诊断，仍应以临床检查为主。本书推荐的腰脊柱“三种试验”检查和颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查，足可确立腰骶臀腿痛和头颈背肩臂手痛的临床诊断，即使手术病例术前也无必要再作椎管造影、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查。如果忽视甚至放弃有效的临床检查，完全依赖上述的特殊辅助检查所得的阳性结果作为椎管内病变诊断和治疗的依据，这是极不可靠和难以信赖的。因为在辅助检查中，即使像核磁共振成像最为先进的仪器也只能提示椎管内退变性骨赘或椎间盘突出物与神经根、硬膜之间的鞘膜外脂肪结缔组织有无罹患无菌性炎症的化学性刺激而惹起疼痛的阳性依据。笔者认为，这些椎管内手术失败或疗效差的原因不应该全归咎于手术本身，要负主要责任原却是本病诊断上原混淆不清。如果正确地针对椎管内、椎管外或椎管内外混合型三种不同的病因进行有的放矢的治疗，必然会显著提高本病的医疗质量，这方面必须引起大家应有的共识。无需鉴别诊断1. 椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛无需与下列疾病做出鉴别诊断(一) 有关病因未明而以“综合征”命名的痛症，如颈腰综合征、腰痛综合征、腰痛综合征、腰椎间关节综合征、腰3横突综合征、髂腰肌三角综合征、腹壁肌筋膜综合征、臀上皮神经综合征、臀筋膜卡压臀上皮神经综合征、臀中肌综合征、梨状肌综合征、髂腹股沟综合征、股内收肌综合征、股内收肌管综合征、大粗隆疼痛综合征、滑膜皱襞综合征、跗管结合征、跗骨窦综合征等，通过软组织外科的临床实践检验这些“综合征”的真正病因，全属椎管外躯干下部软组织无菌性炎症病变，故无需与椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛作鉴别。(二) 祖国医学对临床上最多见的无外伤史而有椎管外软组织疼痛古老、朴素的诊断称为“肌肉劳损”，其含义是指机体的骨骼肌因积劳成损而引起疼痛。这种“肌肉劳损”的发病机制恰恰与软组织外科新学说关于椎管外软组织损害的发病机制完全符合。但前者“肌肉劳损”的诊断名称与后者发病机制的慢性劳损相互混淆而产生命名上的矛盾，有必要加以纠正。为此笔者把当今，仍沿袭传统的这个古老的代表椎管外软组织疼痛的诊断名称“劳损”全部正名为软组织损害，而仍维持其发病机制的慢性劳损形成的名称不变，如腰骶部软组织损害、臀部软组织损害、大腿根部组织损害、髌下脂肪垫损害等等。这样的改革就解决了软组织疼痛正确的发病机制之名称与用词不当的诊断名称之间的混淆和矛盾，故也无需作鉴别诊断。(三) 传统概念把椎管外软组织损害的诊断均命名为“软组织损伤”，很为普遍。例如在腰骶臀腿痛方面，有“腰段棘上韧带损伤”、腰段棘间韧带损伤、腰肋韧带损伤、腹外斜肌损伤、骶棘肌下段损伤、骶髂关节松动与韧带损伤、髂腰韧带损伤、骶髂后韧带损伤、臀中肌损伤、慢性腰臀部肌损伤、膝关节内侧副韧带损伤、髌韧带损伤、腘绳肌损伤小腿三头肌损伤、跖腱膜损伤等等。实际上这类椎管外软组织损伤的诊断名称，对无外伤史的慢性劳损形成的软组织疼痛而言，是完全错误的，对急性损伤后遗的软组织疼痛也是很不得当的，为此笔者把上述诊断的损伤纠偏，全部正名为损害， 是具有科学意义的。这样也就无需作鉴别诊断。(四) 在椎管外软组织损害性疼痛传统的诊断名称中，有软组织的“炎”代表软组织损害，也占相当比重。在腰同、骶、臀、腿痛的肌肉、筋膜、脂肪垫方面，有致密性髂骨炎、小儿髋关节暂时性滑膜炎、阔筋膜张肌筋膜炎、股外侧皮神经炎、伸膝筋膜炎、膝关节慢性滑膜炎、膝关节外伤性滑膜炎、髌下脂肪垫炎、腓骨肌腱腱鞘炎、胫骨前肌腱腱鞘炎、胫骨后肌腱腱鞘炎、趾长伸肌腱腱鞘炎、跟腱炎、跟腱周围炎、跟骨脂肪垫炎、第5跖骨基底骨突炎等等。在腰、骶、臀腿痛的滑囊方面，有腰段棘突滑囊炎、股骨大转子滑囊炎、髌上滑囊炎、骨髌下滑囊炎、膝内侧滑囊炎、跟骨滑囊炎、胫骨后肌肌腱下滑囊炎等等。由于上述病种的炎全属非化脓性的软组织无菌性炎症病变，它与化脓性的细菌性炎症病变有根本性区别。如今笔者把软组织的炎一律正名为软组织损害是理所当然的变革。如此就无需作鉴别诊断。(五) 传统概念以临床表现中有痛来代表椎管外软组织损害的诊断名称，在临床上也相当多见。如在腰、骶、臀、腿的痛症方面，有神经官能性腹痛、臀上皮神经痛、坐骨神经痛、股神经痛、尾骨痛、载距副骨痛等等。这些以痛作为诊断的疾病本质全属椎管外软组织或神经干（支）周围脂肪结缔组织的无菌性炎症病变。现在软组织外科新学说早已把其疾病本质完全弄清，就应该把以痛作为诊断的软组织痛症正名为椎管外软组织损害，使之名副其实，。对此更无作鉴别诊断的需要。(六) 对传统概念主导的引起躯干下部痛症发病机制的有：1. 腰脊椎后（小）关节，如后关节错位、后关节关节病、后关节滑膜炎、滑膜嵌顿。这四种传统的致痛病因经软组织外科新学说的临床实践验证均不是致痛因素；疼痛仍来自椎管外软组织无菌性炎症病变，故无需作鉴别诊断。2. 先天性骨骼畸形，如先天性脊柱侧凸、移行性腰骶（腰椎骶化或骶椎腰化）、隐性脊柱裂合并腰5棘突肥大、腰骶部关节突变异、棘突间关节形成、腰椎棘突偏歪、副骶髂关节、分裂髌骨、载距副骨等，通过软组织外科新学说的临床实践验证，这类先天性骨骼畸形并非疼痛病因；疼痛仍来自椎管外软组织无菌性炎症病变，故无需作鉴别诊断。3. 后天性骨骼畸形，如腰椎压缩性骨折畸形愈合、陈旧性腰椎横突撕裂骨折、椎弓峡部不连接或崩裂性腰椎滑脱、腰5骶椎1椎体间隙变窄、腰椎体前上角骨不连接、schmorl结节、特发性脊柱侧凸、股骨头缺血性坏死变形、髋关节骨关节病、扁平髋、股骨颈骨折不愈合、产后耻骨联合分离、髌骨软骨软化症、髌股关节软骨软化症、股骨髁骨折畸形愈合、踝关节脱位骨折畸形愈合、大骨节病后遗的髋、膝、踝关节变形等畸形，通过软组织外科新学说临床实践的验证，这类后天性骨骼畸形，也不是疼痛因素；疼痛仍来自椎管外软组织无菌性炎症病变，故无需作鉴别诊断。4. 骨质增生，也称骨赘。这类生理性退变的产物不论是椎管外生性骨赘或椎管内生性骨赘，经软组织外科新学说的临床试验验证，均非致痛病因；疼痛仍来自椎管外或椎管内软组织无菌性炎症病变，故无需作鉴别诊断。5. 腰椎间盘变性和突出原属生理性退变，不可能引起疼痛，但传统概念把这一机体的组织老化现象错误地作为腰痛或腰腿痛的致病因素竟达半个多世纪之久。如今软组织外科新学说在本书中的临床实践验证，腰椎间盘的退变性突出物压迫神经根不可能引起疼痛；疼痛来自腰椎管内鞘膜外脂肪结缔组织或椎管外腰、臀部（或结合大退根部）软组织骨骼附着处的无菌性炎症病变，故无需作鉴别诊断。6. 纤维组织炎指的是纤维组织病因不明而以软组织的疼痛和压痛为特征的非化脓性炎症，即所谓非特异性炎症病变。由于其病因、病理一直不能用组织学证明，仍属一种临床上多见的疼痛综合征。文献中曾有腱周围纤维织炎、关节周围纤维织炎、神经周围纤维织炎、肌纤维织炎等。现在软组织外科新学说的临床实践验证，所谓病因不明的传统的纤维织炎的疼痛综合症，其实就是当今椎管外软组织损害这个独立的疾病，这就无需作鉴别诊断。7. 末端病作为软组织疼痛的诊断名称的时间不长，目前仅在运动医学的领域中流行。由于末瑞病系指肌腱和韧带止点的慢性损伤与变性，所以躯干下部方面如“跳跃膝”（髌腱腱围炎髌尖型）、跟腱骨上止点损伤、腘绳肌腱骨上止点损伤、跖腱膜骨上止点损伤等均属此类。现在软组织外科新学说的临床实践验证，所谓末端病全是四肢有关部位的软组织损害，故无需作鉴别诊断。8. 有关神经卡压综合征的诊断名称，临床上也颇流行。在躯干下部方面，有腰神经后外侧支卡压综合征、臀筋膜卡压臀上皮神经综合征、股外侧皮神经卡综合征、闭孔神经卡压综合征、前跗管综合征等。现在软组织外科新学说的临床实践验证，这类综合征的疼痛来源于原发性椎管外软组织损害所断发的神经干（支）周围脂肪结缔组织的无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于鞘膜外脂肪结缔组织本身还会出现组织的变性和挛缩，由此而引起急性或特强慢性的机械性压迫，导致神经干支的卡压，仅属继发因素，除出现疼痛外还会惹起神经压迫征象。所以神经卡压综合症的诊断是极不恰当的，应该正名为椎管外软组织损害性神经干支卡压症，才符合客观实际，如此就再无必要作鉴别诊断。9. 与内分泌有关的躯干下部疼痛主要有下列两大类。一是更年期综合征出现的腰腹痛、臀腿以及植物性神经功能紊乱和消化系统功能紊乱等诸多临床表现；二是月经痛，面对软组织外科新学说的临床实践验证，两者疼痛的病因仍是椎管外软组织的无菌性炎症病变，故也无需作鉴别诊断。10. 对神经官能症或癔症引起的疼痛须作具体分析。在做出这个功能性病变的确切诊断之前，必须完全排除有关的引起疼痛的器质性病变特别是软组织损害的病变，还得经过暗示疗法有效的验证，方能成立神经官能症或癔症的诊断，两者不可缺其一。如果暗示疗法验证结果阴性和临床检查中发现椎管外软组织损害点高度敏感，其上施行强刺激推拿有明显疗效者，决不属神经检查中发现椎管外软组织损害性压痛点高度敏感，其上施行强刺激推拿有明显疗效者，决不属神经官能症或癔症而仍是椎管外软组织损害引起的疼痛。后者就无需作鉴别诊断。2. 椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂痛无需与下列疾病做作出鉴别诊断(一) 与上述的椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛相同，对病因不明的而以综合征命名的痛症，如meniere综合征、barre-lieou综合征、颈性头痛综合征、耳颞综合征、下颌关节功能异常综合征、颈椎综合征、椎动脉压迫综合征、间歇性椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈交感神经综合征、膈神经综合征、前斜角肌综合征、颈部肌筋膜综合征、颈肋综合征、颈肋和前斜角肌综合征、颈肋、肋锁骨综合征、颈肩综合征、背部肌筋膜综合征、肩胛肋骨综合征、肋尖综合征、tietze综合征、冈下肌综合征、胸廓出口综合征、旋后肌综合征、旋前圆肌综合征、桡管综合征、肘管综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、腕背隆突综合征等，通过软组织外科的临床实践检验这些综合征的真正病因，全属椎管外躯干上部软组织无菌性炎症病变，故无需与椎管外头、颈、背、肩、臂痛作鉴别。(二) 与上述的椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛一样，有关祖国医学对椎管外软组织损害惯用的肌肉劳损之诊断，全部正名为颈部软组织损害、背部软组织损害、肩部软组织损害、提肩胛肌肩胛骨上角附着处损害等，而仍维护其发病机制的慢性劳损的名称不变，以解决软组织疼痛正确的发病机制名称与用词不当的诊断名称之间的混淆和矛盾。这两个诊断的性质相同，故无需作鉴别。(三) 与上述的椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛相同，对传统概念诊断慢性劳损形成的或急性损伤后遗的椎管外软组织疼痛的名称，如项韧带损伤、提肩胛肌损伤、肩袖损伤、冈上肌损伤、冈下肌损伤、大圆肌损伤、菱形肌损伤、下后锯肌损伤、腕周围韧带损伤、桡尺远侧关节损伤等，由于损伤这个诊断内涵不符合客观实际，应该正名为软组织损害比较恰当，故无需作鉴别。(四) 与上述的椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛一样，对用炎代表软组织损害的诊断有两类：一是肌肉、筋膜、脂肪垫等方面，有胸锁乳突肌腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺骨茎突部狭窄性腱鞘炎、肋软骨炎等；二是滑囊方面，有喙突下滑囊炎、三角肌滑囊炎、大圆肌下滑囊炎、尺骨鹰嘴滑囊炎、肱桡滑囊炎、肱桡关节滑囊炎、腕及手部创伤性滑囊炎等。由于这两类“炎”没有阐明无菌或有菌的性质，在诊断上模糊不清，有必要正名为软组织损害和滑囊损害，比较符合客观实际，故在诊断上也无需鉴别。(五) 与上述的椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛相同，对用痛代表软组织损害的诊断，如偏头痛、周期性偏头痛性神经痛、周围性偏头痛、肌紧张性头痛、神经性头痛、偏头痛型血管性头痛、非偏头痛型血管性头痛、枕后神经痛、三叉神经痛、耳颞神经、蝶腭节神经痛、膝状节神经痛、鼻睫神经痛、舌咽神经痛、喉上神经痛、颈枕神经痛、呃逆及膈神经痛、肋间神经痛等，因发病机制不明仍属综合征性质，故需继续研讨。笔者对这些疼痛综合征根据躯干上部的压痛点分布，进行椎管外软组织松解手术均取得满意的远期治愈显效率，证明这些疼痛综合征的征象全来自椎管外头、颈、背、肩、部或结合锁骨上窝的软组织无菌性炎症的病变，特别是与上述的神经支，无关联。为此笔者废弃了这些传统的诊断名称。对具有这些躯干上部征象者均根据压痛点的阳性体征和强刺激推拿后征象消失或显著缓解的疗效验证，做出椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂痛的诊断，故无需作鉴别诊断。(六) 与上述的椎管外软组织损害性腰、骶、臀、腿痛一样，对传统概念主导的引起躯干上部疼痛症发病机制的有1.颈或胸脊椎后（小）关节紊乱症：如后关节错位、后关节病、后关节滑囊炎、滑膜嵌顿；2.先天性骨骼畸形：如颈肋、第七颈椎横突过长、第1或第2胸肋、环枕融合、颈椎发育不全、颈椎融合、颈椎隐裂等3.后天性骨骼畸形：如颈椎间隙退变性狭窄、颈椎后关节错位、颈椎轻度滑脱、 颈脊柱后凸、颈椎体硬化、项韧带钙化、颈椎压缩性骨折畸形愈合、胸锁关节脱位、肩锁关节陈旧性脱位、胸椎压缩性骨折畸形愈合等；4.躯干上诸骨的骨质增生；5.颈椎或胸椎的椎间盘变性与突出；6.躯干上部纤维织炎；7.躯干上部末端病：如网球肘、肩袖炎、肱三头肌肌腱骨上止点损伤等；8.躯干上部“神经卡压综合征”：如胸廓出口综合征、桡神经深支卡压综合征、旋后肌综合征、旋前圆肌综合征、肘部创伤性尺神经炎、腕管综合征、腕尺管综合征等腰；9.与内分泌紊乱有关的更年期综合征的躯干上部之疼痛及椎基底动脉供血紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、或运动系统功能紊乱等椎管外软组织损害相关征象的诸种临床表现；10.经暗示疗法无效和压痛点高度敏感的神经官能症或癔症，包括脑震荡后遗症的疼痛或其他临床表现等。这10类均不具有疼痛的发病机制。经软组织外科新学说的临床验证。疼痛全来自椎管外头、颈、背、肩部软组织损害，除颈椎或胸椎压缩性骨折愈合者也有可能来自椎管内外软组织无菌性炎症病变外，均无需作鉴别诊断。需要鉴别诊断1. 椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛需与下列疾病做出鉴别诊断。(一) 腰椎结核或骶髂关节结核(二) 强直性脊椎炎(三) 腰椎化脓性骨髓炎(四) 脊椎柱骨质疏松症：多发生于停经后的老年妇女。慢性发病，有广泛性腰痛。X线常规摄片显示整个脊柱的骨质疏松、骨小梁减少；典型病例的椎体中间凹陷并呈鱼尾状。本病的病因未明确，但与内分泌紊乱恐有联系。笔者在门诊中曾发现不少有此骨质疏松表现面临床上无征象出现的健康老年人，为此怀疑本症的广泛腰痛是否与脊柱微小的X线难以察觉的病理骨折或内分泌紊乱，激惹椎管外软组织损害的潜性压痛点而出现征象有关。(五) 泌尿系统结石：(六) 转移性癌瘤：对早期转移性癌瘤X线片上还未显示出骨性改变或转移性癌瘤不在骨骼而在腹内脏器者，诊断十分困难。这种病例均常合并腰臀部高度敏感的压痛点，故与椎管外软组织损害腰痛或腰退痛很难鉴别。它与椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的惟一区别，就是有难以忍受的剧痛，病人日夜不能入眠。因此对有难以忍受的剧烈腰痛或腰腿痛者，必须多考虑转移性癌瘤的可能性，以免漏诊或误诊。(七) 马尾肿瘤：发病缓慢，为进行性疼痛。夜间卧床则疼痛加剧，起床活动后征象可以减轻，因之有许多病人常通宵达旦行走或站立，这也是可供参考的诊断要点之一。多数病例合并腰臀部高度敏感的压痛点因此与椎管外软组织损害性腰腿痛难以鉴别。可以明确，通过椎管外软组织松解手术筛选出来的马尾肿瘤的固有征象也不是典型的坐骨神经放射痛，而是不典型的腰退痛，如疼痛多变，忽轻忽重，有的站立少痛，平卧剧痛，有的快走无痛，慢走生痛。椎管造影有杯口样阻塞阴影。腰椎穿刺检查发现脑脊液的蛋白增高。对本病可疑病例均应该作这两种常规检查，不可遗漏。马尾肿瘤的腰痛或腰退痛病例常会出现腰脊柱三种试验检查的阳性体征，故在椎管内外病变引起腰痛或腰痛的鉴别诊断中可起决定性作用。(八) 腰狭突症或腰狭症：即俗称的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症。实质上就是笔者剖析的腰椎管内有/无非疼痛因素的椎间盘突出物和伴疼痛因素的鞘膜外炎性脂肪结缔组织合并或并发椎管外软组织损害的混合型腰腿痛。其椎管内外软组织损害可通过腰脊柱三种试验检查做出鉴别。2. 椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂痛需与下列疾病做出鉴别诊断(一) 椎管外躯干上部软组织损害的疼痛应该与颈椎结核、胸椎结核、颈椎风湿病、强直性脊柱炎、后纵韧带骨化症、脊髓痨、椎管内肿瘤、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症、pancoast综合征等通过病史、体检、辅助检查，诊断上多不困难，故不赘述。(二) 椎管外躯干上部软组织损害应该与颈椎管内软组织损害在临床检查中做出鉴别，应用笔者创立的颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查，阳性体征者可以明确为颈椎管内软组织损害的临床诊断。椎管外或椎管内外混合型软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶臀、腿痛的治疗原理1. 椎管软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛方面不论采用非手术疗法、微创疗法或者采用手术法，均离不开针对椎管外软组织损害的发病机制和病理发展过程中出现的两个主要环节进行各种不同部位的治疗。即：(一) 完全彻底消灭体内原发部位的疼痛病变区中所有骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫等骨附着处的原发性无菌性炎症，以及继发部位中所有反应痛形成疼痛病变区的受累软组织和由传导痛形成疼痛病变区的软组织骨骼附着处的发性无菌性炎症、两者的化学性刺激所造成的全部敏感的压痛点。(二) 完全彻底解除由这些敏感痛点的局部疼痛所造成早期继发因素的反射性（保护性）肌痉挛以及晚期继发因素的初期肌挛缩或后期肌挛缩。一般来说，肌骨骼附着处的无菌性炎症反应是引起局部疼痛的最早的主要原因，肌痉挛或肌挛缩纯属这种局部疼痛的继发现象。这两者之间互为因果，就是因肌骨骼附着处局部疼痛引起挛，又因为肌痉挛的牵拉性刺激更加重了肌骨骼附着处局部疼痛而形成恶性循环。这种恶性循环长期发展下去，不仅会造成肌骨骼附着处软组织的严重变性，还可使肌肉和筋膜本身产生性质的改变形成轻度组织变性的初期肌挛缩（通过对早期继发因素肌痉挛可逆的压痛点强刺激推拿变为非可逆，仅对“以针代刀”银质针针刺的微创疗治可逆），以及严重组织变性晚期肌挛缩（通过对晚期断发因素初期肌挛缩可逆，仅对定型的椎管外软组织松解手术疗法可逆）。在治疗时不可能单独地通过肌骨骼附着敏感压痛点的消除而使肌肉或筋膜的紧缩完全放松，在治疗上常会增添不少的麻烦和困难。根据上述的认识，笔者在本病的治疗原理上主张针对“痛则不松”、“不松则痛”和“因痛增痉”“因痉增痛”的发病机制与病理发展过程，及时进行“去痛致松”和“以松治痛”的对因治疗，从而在治疗方法上提出以治痛而不是镇痛为目标的三点认识。1) 对初发的急性期征象严重的病例，由于肌骨骼附着处软组织损害性病变的程度较轻，还多属急性无菌性炎症反应或急性炎性黏连为主的过程。虽然也同时出现早期继了因素的肌痉挛，但其肌肉和筋膜仅led灯有仅形态上缩短、增粗改变，而肌肉和筋膜本身还未产生组织变性等性质的改变。所以只需在肌筋膜骨骼附着处敏感的压痛点上加以任何适当的机械性刺激，如笔者惯用的完全消灭病变部位存在的所有压痛点的强刺激推拿，对早期初发的严重病例即可立竿见影地收到满意的远期治痛效果。因为当推拿解除了病变部位所有肌骨骼附着处的原发性局部疼痛，必然会使其继发性过度紧张的正常肌肉筋膜也随着得到松施而达到治痛目的，无需同时进行针对肌肉和筋膜本身的过度紧张的治疗。但这类病例临床上并不多见。2) 如果椎管外软组织损害的病程拖延过久进入慢性期，较长时期的肌痉挛逐渐发展成为晚期继发因素的肌挛缩。当肌挛缩的初期阶段，肌肉和筋膜的骨骼附着处会出现，在轻度的原发性组织变性和挛缩以及肌肉和筋膜本身也会出现轻度的继发性组织变性和挛缩，两者均增加了治疗方面的复杂性和困难度。此时单独只针对肌骨骼附着的敏感压痛点治疗与治疗上述的早期继发因素肌痉挛相同的具有治痛效果的强刺激推拿疗法之治式。由于治疗不够彻底，推拿结果往往只有暂时缓解征象或完全无效。即使应用肌骨骼附着处压痛点结合肌腹同时进行强刺激推拿“点与面相结合”的治式，由于指尖间接的推拿作用力无法彻底改变两者的病理变化，故治疗结果最多是取得征象缓解或完全消失的短期及至近期的镇痛效应，日后仍会复发而不可能取得治痛效果，乃是客观存在的事实。它可以针对肌骨骼附着处的压痛点结合肌腹同时进行针刺，这种直接与疼痛部位内在的病变软组织接触的“点与面相结合”附加艾燃导热疗法的治式可以完全改善肌挛缩初期的肌肉和筋膜本身及其骨面附着处压痛点的一系列病理变化而取得满意的治痛效果，真是货正价实的。而且临床实践验证，密集型压痛点银质针针刺可以改变轻度变性挛缩的损害性软组织的病理变化，许多第一次需用极大气力刺入病变软组织的银质针结合艾球燃烧导热治疗的病人，一周后再针刺，病变部位的软组织就变得较软而容易刺入和针刺过的部位再无针感观引出，且疗效保证和远期疗效满意率与定型的各类椎管外软组织松解手术十分接近，故临床上称之为“以针代刀”密集型压痛点银质针针刺疗法，并非过分。这类病例临床上最多见。3) 少数征象极为严重的顽固性病例，由于肌骨骼附着处压痛点上的软组织变性极为严重，肌肉和筋膜本身因长期的轻度组织变性发展为重度组织变性，变为“以针代刀”的银质针针刺疗法非可逆的肌挛缩，称为肌挛缩的后期阶段。这种肌骨骼附着处变性软组织和肌挛缩在目前条件下还无任何非手术疗法或微创疗治或可以完全改变它们的病理变化，为了达到“去痛致松”和“以松治痛”的目的，一般就需要求诸定型的椎管外软组织松解手术，既能完全彻底消灭病变部位所有敏感的压痛点，以能完全彻底放松变性挛缩的肌肉和筋膜本身，这就根本上彻底完成了治痛而不是镇痛任务。椎管外软组织损害的手术疗法1. 定型的椎管外软组织松解手术笔者对手术疗法的认识：(一) 手术疗法的治疗原理和治疗作用。有关椎管外软组织治疗原理与创新的压痛点强刺激推拿非手术疗法或密集型压痛点银质针微创疗法一样，仍是“去痛致松”和 “以松治痛”的指导原则。归纳这种手术疗法的治疗作用大概可以分为下列四点：1.通过肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫等病变软组织骨骼附着处以及血管和神经鞘膜等周围脂肪结缔组织的切痕、切开、切断、分离、剥离或游离，松解了无菌性炎症病变的软组织，阻断了该处的神以末梢对无菌性炎症的化学性刺激之传导，达到无痛。2.通过阻断疼痛的传导，打断了恶性循环，改善了局部新陈代谢情况，促使软组织的无菌性炎症迅速消退也就是被身体很快吸收掉。3.通过肌肉、筋膜等骨骼附着处的切痕、剥离等松解，解除了密集型压痛点银针针刺疗法难以治愈的晚期继发因素的后期肌挛缩。4.病变软组织在手术松解以后，不论肌肉、筋膜或脂肪垫等等，均在合理调整的松弛位置上通过瘢痕组织重新附着长牢，从而改善了机体的动力平衡。 从上述椎管外软组织松解手术的治疗原理和治疗作用的考虑出发，在临床上笔者对此手术做出如下的基本概念：所有的各种定型的椎管外软组织松解手术均建立在椎管外软组织损害的发病机制与病理发展过程的认识基础上，按照辨证论治精神，根据深浅各层软组织的压痛点分布来确定病变的主要部位，抓住矛盾本质，通过手术彻底放松所有挛缩的软组织本身，分离所有的炎性黏连组织，切开骨骼附着处的变