膝关节非创伤性病变的影像诊断

膝关节非创伤性病变的影像诊断,膝关节内病变,（一）半月板病变： 1、半月板退变-损伤 2、盘状半月板 3、半月板囊肿（二）髌骨软骨软化症（三）滑膜皱襞综合征（四）膝关节滑膜病变（五）其他病变,（一）半月板病变,半月板解剖：半月板是位于胫骨与股骨内外髁之间的纤维软骨板，有内外侧之分，切面呈三角形。其外1 /3 （关节囊缘）有来自关节囊的血液供应和神经支配，内2 /3 无血供，其营养主要来自关节滑液，亦无神经支配。,内侧半月板为一环形软骨，后角比前角宽，前角纤维附着于前交叉韧带前、胫骨两髁之间。有些纤维伸过关节前方，与外侧半月板前角相连接，形成膝横韧带。 外侧半月板为一2 /3环形软骨（其“C”形开口较内侧半月板小），其前角、体部、后角的宽度相近，且比内侧半月板为宽。,（1）半月板退变和损伤分级,0级 为正常半月板，表现为均匀的低信号，且形态规则,I级 病理上表现为灶性的半月板粘液样变性，是由于半月板纤维软骨基质内粘多糖产物增加所致。 MR：T2WI 表现为半月板内点片状或类圆形高信号，未达到半月板的关节面缘。,诊断要点： 不与半月板关节面相接触的灶性椭圆形或球状的信号增高影,II级： 病理上粘液样变的范围比I级损伤要广 MRI：T2WI表现为水平或斜形条状高信号，未达到半月板关节缘，可达到关节囊缘。,诊断要点：水平的、线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘,III级 MRI：T2WI表现为半月板内的高信号达关节面缘。半月板撕裂表现比较复杂，形态多样。 诊断要点：半月板内高信号到达一个或两个关节面，可以呈线性或不规则形信号增高。,半月板内高信号改变的诊断,I级、II级信号不诊断为半月板的撕裂。半月板内的III级信号改变： 如果是年轻患者并且有明确外伤史、专科体征阳性诊断为半月板撕裂； 如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访； 如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。,（2）盘状半月板,盘状半月板又称盘状软骨，其形态呈一个宽的盘状。发病机制：两大学派 先天性：胚胎早期半月板均为盘状 后天性：增生肥厚的结果,盘状半月板的临床特点,盘状半月板不利于膝关节负荷的传导外侧盘状半月板发生率为1.4%-15.5%，内侧仅为0.3%症状多在青少年阶段出现临床表现： 弹响、伸屈受限，合并撕裂时可有疼痛、腿无力及关节交锁。,盘状半月板分型,Watanabe分类法（关节镜下分型）：1、完全型：半月板呈一圆盘形2、不完全型：呈不同程度增宽3、Wrisberg韧带型：半月板和后关节囊完全不连续MR分型：凹面镜型后角肥大型 前角肥大型 平板型 不完全型,凹面镜型：表现边缘厚中心薄的双凹盘状最多见诊断：以5mm层厚扫描，有3层或3层以上层面显示半月板前后角相连，形成蝴蝶结样改变。,后角肥大型：表现为矢状面半月板呈尖端向前的楔形，无半月板前角最容易诊断诊断：矢状位示半月板后角增厚显著，形成尖端朝前的楔形,前角肥厚型：表现在矢状面上半月板的尖端向后的楔形，无半月板后角。最为少见,平板型：表现为矢状面和冠状面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度差小于2mm,不完全型：表现为矢状面上半月板连续三层的蝶形改变，冠状面上半月板中部的宽度大于正常的15mm,盘状半月板内常出现II级、III级信号是由于盘状半月板失去了正常半月板的楔形填充作用。在青少年即可出现,（3）半月板囊肿,半月板囊肿归属于腱鞘囊肿，发生于半月板内及半月板周边。半月板囊肿与半月板撕裂有关，当滑液压入撕裂处， 通过这个通道挤入关节囊边缘就形成了囊肿。囊肿近半月板处可呈尖状突起，与半月板相连。,半月板囊肿的MR信号,T1WI：均匀低信号T2WI、PD FS T2WI呈均匀高信号半月板囊肿内常有血性或凝胶状液体，信号会有所改变囊肿可呈分房或分隔改变,外侧半月板撕裂合并半月板囊肿,（二）髌骨软骨软化,髌骨软骨软化最先于1906年由Budiger描述外伤引起的关节软骨软化和纤维化。1928年，Aleman首先在诊断中使用“软骨软化”来描述由外伤所致的软骨改变和其手术中所见。目前已将髌骨软骨软化单独用作诊断术语而不考虑其有无外伤史，并且在临床将其等同于“膝前疼痛综合征”。,髌骨软骨软化的临床表现以髌股关节疼痛，在膝关节屈曲时疼痛加重并伴有噼啪声为特征，多见青少年。正常的髌骨软骨在常规的SE序列T1WI和T2WI上呈单层的均匀的中等信号，和其下的软骨下骨质有明显的对比,MR分级及表现,0级：为正常的髌骨软骨。T1WI表现为带状的中等信号，信号强度略高于水，亦高于软骨下骨，表面光滑。T2WI表现为中等信号的带状影，信号强度低于水，稍高于软骨下骨。,I级：在T1WI、T2WI上呈局灶性低信号。II级：在T1WI、T2WI表现为轻度轮廓改变，软骨厚度局部变薄，但直径小于1.3cm，可有或无局灶性信号改变。III级：在T1WI、T2WI表现为髌骨表面病变的直径大于1.3cm或轮廓明显不规则，厚度明显变薄，软骨下骨可有或无囊性改变。IV级：在T1WI、T2WI表现为软骨全层缺如，软骨下骨暴露，范围大于1cm，软骨下骨多有硬化和囊变。,I 级,II级,III级,IV级,IV 级,（三）滑膜皱襞综合征,膝关节是全身最大的滑膜关节在胎儿发育过程中，早期有薄膜将膝关节分隔成髌上囊和内外侧胫骨关节腔，以后薄膜渐渐消失，使膝关节成为一个单腔。如果这些起分隔作用的薄膜在出生后直至成人时仍不消失，便称为滑膜皱襞。,分类：髌上滑膜襞：位于髌上囊，将髌上囊一分为二髌中滑膜襞：又分为内侧和外侧，分别位于髌骨的内缘和外缘髌下滑膜襞：位于髌下脂体的后方，和前交叉韧带平行,临床表现,髌上和髌下滑膜襞最多见，出现率约为50-60%。髌中滑膜襞少见，其中外侧髌中滑膜襞更少见（1%-3%）症状：膝前疼痛、捻发音、弹响，以及滑液渗出所致的肿胀和浮髌症。,正常的滑膜皱襞在T1WI和T2WI表现为低信号，在T2WI同时关节腔内有积液的情况下显示清晰，没有积液则很难看到。髌上滑膜皱襞在矢状面显示良好,髌内侧皱襞位于内侧隐窝，自内侧关节囊壁向髌股关节延伸，在T2WI横断面显示最好,髌下滑膜皱襞，一端附着于股骨髁间窝，向前穿过关节腔后与髌下脂肪垫相连，并绕向上方连于髌骨下缘，矢状面显示最好，多数情况下比较细小，较难发现。,（四）膝关节滑膜病变1、膝关节炎：,（1）骨性关节炎（2）化脓性关节炎（3）滑膜结核（4）类风湿关节炎（5）痛风性关节炎,膝关节骨关节炎,膝关节是骨关节炎最好发的关节病理：主要是关节软骨、软骨下骨质及滑膜的一系列改变。 关节软骨的改变和髌骨软骨软化的改变一致的 软骨下骨质的改变主要是新生骨质的增殖和软骨下骨内囊肿形成 滑膜改变一般不明显，早期滑膜充血，后期滑膜绒毛肥厚,膝关节骨关节炎MRI主要表现,1、滑膜增厚：早期不明显，后期滑膜襞增多、增厚、或呈结节状改变。2、关节积液：急性期较多3、半月板退变：I-III级信号4、关节软骨改变：分级同髌骨骨软骨炎5、软骨下骨质改变：软骨下骨内囊肿在T1WI表现为圆形、大小不一的、多发的低信号，在T2WI上为高信号，边缘多见有环形的低信号，有时可见其与关节腔相通。,另外还可见到继发的腘窝囊肿、膝关节内游离体、交叉韧带信号增高、股骨髁边缘和胫骨平台边缘的骨赘形成，平台塌陷等表现。,化脓性滑膜炎,化脓性细菌引起（葡萄球菌、链球菌）常见原因：败血症、手术感染、关节外伤感染 儿童多见于血源性感染发病急，可发热，局部红肿热痛关节穿刺检查MRI：滑膜增厚，关节呈浆液渗出时，显示长T1长T2信号,Case1:化脓性关节炎女，6岁，左膝明显肿胀，触痛明显，局部皮温高，伴发热，体温最高达38.9,类风湿性关节炎（RA）,类风湿是一种自身免疫性疾病，往往是多关节的病变，手足小关节是最早、最常受累的部位，少数可侵犯膝、肘、肩等关节其病理变化表现在滑膜、关节软骨、软骨下骨等多种结构中。类风湿关节炎滑膜表现为：增生、渗出和变质。,MR： 早期表现为以滑膜血管翳形成为主 T1WI呈中等或稍低信号 T2WI多呈高低不均的混杂信号 晚期可侵蚀软骨、甚至侵犯软骨下骨、韧带及半月板等。,X线：1、骨质疏松是RA的重要特点之一2、关节间隙狭窄3、骨侵蚀始于关节软骨的边缘，即边缘样侵蚀，是RA重要早期征象4、RA常有软骨下囊性病灶，呈多发、边缘不清的小透亮区,Case2：类风湿关节炎女，68岁，右下肢肿痛2个月,Case3：类风湿关节炎女，30岁，双膝反复疼痛伴活动受限9个月。,晚期侵犯软骨、软骨下骨,关节结核,好发于青中年和儿童分骨型和滑膜型结核滑膜型关节结核多发生于膝关节和踝关节滑膜型：早期渗出、滑膜肿胀充血、晚期滑膜增厚，关节积液多，浑浊变黄关节腔穿刺黄色浑浊液体,X线：关节囊和软组织肿胀、密度增高，软组织层次模糊，关节间隙增宽或变窄。,MR：滑膜肿胀充血呈长T1长T2改变，有时T2WI可见等、低信号（干酪样坏死、钙化）。关节软骨及骨的改变较为显著。关节腔内积脓、冷脓肿形成。,Case4：滑膜结核,男，38岁，左膝关节肿痛6月。左膝关节腔积液细菌培养阴性，结核分支杆菌抗体阳性,痛风性关节炎,痛风：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致，以高尿酸血症为主要特点。表现为反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。痛风石是由炎性反应包裹尿酸盐和蛋白样基质构成。常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。,：痛风石在CT表现为辉度不等斑点状影像。MR：T2WI信号各异，以中低信号多见，可能与纤维组织和尿酸盐结晶有关系,Case5 痛风性关节炎男，47岁，全身多处疼痛，右膝疼痛加重半个月,（2）非感染性滑膜增生病变滑膜骨软骨瘤病,滑膜骨软骨瘤病以关节腔内多发软骨结节为特征。病理特点是滑膜下的结缔组织内有透明软骨形成，软骨大小形态各异，可与滑膜分离成为关节内游离体。多见于青壮年，男多于女最常受累：膝关节主要临床表现为关节疼痛、肿胀和活动受限,X线：关节内出现多个圆形钙化或骨化结节影，数毫米到数厘米不等。MR：还可显示未钙化的结节,女，46岁，右膝痛反复发作7年余,女，60岁，右膝疼痛3年,（2）非感染性滑膜增生病变色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）,少见病，好发于膝关节，常发生在20-40岁的中青年，以关节反复疼痛肿胀，并可触及肿块为临床表现以滑膜炎性渗出，瘤样增生为主要病理改变发病缓慢，病程长分为局限性和弥漫性两种,MR敏感，并有一定的特异性增生的滑膜呈结节样，T1WI呈低信号，在T2WI呈不均匀高信号，也可因含铁血黄素较多呈低信号。增强扫描增厚的滑膜明显强化可区别不强化的滑液。,Case1 女，48岁，左膝后侧肿痛半个月,Case 2 女，31岁，发现右膝关节肿大3年余,Case 3 男，67岁，左下肢渐大性肿物十年,（五）其他病变：（1）髌腱炎,髌腱炎又称为跳跃者膝，多发生于髌骨下极和髌韧带的连接处，并可伴有该处的骨、软骨撕脱。多见于青少年，尤其是以跑和跳为主的运动员临床上有反复的运动损伤史，髌骨下方的局部疼痛，特征是触诊时髌韧带上有触痛点。,MRI各个序列，正常的髌韧带均呈低信号。髌腱炎病变多发于近端的内侧1 /3或中1 /3，外侧部少见，表现为韧带增厚，边缘不清，在T1WI上为中等信号，在T2WI为高信号。,男，40岁，右膝痛，活动受限2年,（2）髌前滑囊炎,髌前滑囊炎：主妇膝、旷工膝包括皮下、髌骨前方和髌韧带前方的滑囊炎临床表现：急性期，髌骨前方肿胀、皮肤发红、压痛，并影响膝的伸展活动。慢性期可见肿胀、压痛和粗糙的摩擦音。,髌前滑囊炎的MR信号,急性期表现为液体积聚及周围的水肿，T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，边缘不清。慢性期表现为液体积聚，T1WI表现为边缘清楚、分房的低信号，在T2WI上呈高信号。滑囊内出血或蛋白积聚时，信号各异。,Case1 男，62岁，左膝关节肿痛2月,Case2 女，58岁，发现右膝前肿物,（3）腘窝囊肿,腘窝囊肿；由于液体在腘窝周围的滑囊内积聚所致。可发生于各个年龄，腘窝有软组织肿块或膝关节检查时无意中发现。,腘窝囊肿的MR信号,T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边缘光滑