遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预

妇产科学,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第十四章 遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预 Genetic Counseling, Prenatal Screening , Prenatal Diagnosis & Fetal Intervention,编者 李笑天（复旦大学）,4,遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预,一级干预：婚前检查和婚前咨询孕前检查和孕前咨询叶酸和多种维生素干预,二级干预：产前筛查产前诊断胎儿宫内治疗终止妊娠三级干预：新生儿筛查畸形矫治,5,第一节 遗传咨询 Genetic Counseling,遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预,6,遗传咨询,目的： 先证者和相关人员共同参与，让患者和家属了解病情及可能发生的情况，提供医学建议，让先证者做出正确的选择，从而达到优生优育的目的。,第一节遗传咨询,7,遗传方式,染色体疾病单基因遗传病多基因遗传病体细胞遗传病线粒体遗传病,第一节遗传咨询,8,染色体疾病,第一节遗传咨询,9,21-三体综合征,第一节遗传咨询,10,非整倍体发病示意图,第一节遗传咨询,11,单基因疾病,常染色体显性遗传(autosomal dmominant inheritance, AD)常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance, AR）性连锁显性(sex-linked dominant inheritance, XD)隐性遗传(sex-linked recessive inheritance, XR),第一节遗传咨询,12,多基因疾病,基本概念多基因遗传微效基因累加效应主基因,特点从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷常有性别转移累加效应,第一节遗传咨询,13,遗传咨询的步骤,明确诊断确定遗传方式近亲结婚对遗传性疾病的影响 提出医学建议,第一节遗传咨询,14,近亲结婚与遗传,第一节遗传咨询,15,遗传咨询的医学建议,不能结婚暂缓结婚可以结婚，但禁止生育限制生育领养孩子,人工授精捐卵者卵子体外授精，子宫内植入植入前诊断,第一节遗传咨询,16,遗传咨询的类型,婚前咨询孕前咨询产前咨询一般遗传咨询,第一节遗传咨询,17,遗传咨询的原则,尽可能收集证据原则非指令性咨询原则尊重患者原则知情同意原则守密和信任原则,第一节遗传咨询,18,第二节产前筛查,第二节 产前筛查 Prenatal Screening,19,遗传筛查方案的标准,在人群中应有较高的发病率并严重影响健康筛查出后有治疗或预防的方法筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且性价比好筛查方法应统一，易推广,第二节产前筛查,20,唐氏综合征,第二节产前筛查,21,唐氏综合征筛查,第二节产前筛查,22,胎儿颈项透明层（NT）,第二节产前筛查,23,染色体疾病的高危因素,孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠前胎常染色体三体史前胎X染色体三体(47XXX或47XXY）者夫妇中一方染色体易位夫妇中一方染色体倒置前胎染色体三倍体妊娠早期反复流产夫妇非整倍体异常产前超声发现胎儿存在严重的结构畸形,第二节产前筛查,24,神经管畸形,90%的NTDs为：无脑儿开放性脊柱裂二者的发病率几乎相等,遗传倾向性95%的NTDs自发性发病，无遗传倾向再次发病的风险升高10倍筛查方法母体血清AFP和B型超声,第二节产前筛查,25,开放性神经管畸形孕妇血清AFP升高,MSAFP levels 2.02.5 MoM signal “elevated” findings.If this were the only screen,20% of NTD go undetected.,第二节产前筛查,26,超声检查和NTDs,诊断率几乎100%鼻根（nasion）标记头盖骨缺损超声对NTDs的检出率90%,第二节产前筛查,27,超声检查和NTDs,18周24周,第二节产前筛查,28,NTDs的高危因素,神经管畸形家族史暴露在特定的环境中与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形NTDs高发的地区在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高,第二节产前筛查,胎儿结构畸形筛查,时间：妊娠1824周对象：所有的产妇检查目的：发现严重的结构畸形无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等疾病,第二节产前筛查,胎儿结构畸形筛查,检出率：50 %70%漏诊的原因：影响因素：孕周、羊水、胎位、母体腹壁等部分胎儿畸形的产前超声检出率极低还有部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现,第二节产前筛查,31,先天性心脏病,胎儿超声心动图：妊娠2022周必要时复查部分患者，可能漏诊,第二节产前筛查,32,第三节 产前诊断Prenatal Diagnosis,遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预,33,产前诊断对象,羊水过多或者过少。胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。年龄35周岁。,第三节产前诊断,34,产前诊断的疾病,染色体异常 性连锁遗传病遗传性代谢缺陷病先天性结构畸形,第三节产前诊断,35,产前诊断的方法,观察胎儿的结构染色体核型分析基因检测检测基因产物,第三节产前诊断,36,获取染色体方法,胚胎植入前诊断绒毛穿刺取样羊膜腔穿刺术经皮脐血穿刺技术胎儿组织活检,第三节产前诊断,37,植入前诊断（preimplantation genetic diagnosis）,时间：受精后3天在IVF中获得在610细胞时期获得12个细胞分析方法：FISH or PCR,第三节产前诊断,38,绒毛穿刺取样（chorionic villus simpling, CVS）,时间：810 周方法：经阴道（transcervically）经腹（transabdominally）,第三节产前诊断,39,绒毛穿刺取样（chorionic villus simpling, CVS）,优点妊娠早期检查诊断率99%流产率1%57天获得结果,缺点胚外组织不能区分胎盘嵌合体仅获得细胞，不能检测AFP因此不能诊断NTD,第三节产前诊断,40,羊膜腔穿刺术（amniocentesis）,时间：15周17周方法：经腹或经阴道用途：细胞、染色体或AFP检测,第三节产前诊断,41,经皮脐血穿刺技术（cordocentesis, pencutaneous umbilical blood sampling）,时间：1921周方法超声引导下脐带穿刺，获取胎儿血检查时间23天,指征：要求快速羊水穿刺失败合并干预,第三节产前诊断,超声诊断先天性畸形,超声诊断的出生缺陷的特点：出生缺陷必须存在解剖异常超声诊断与孕龄有关胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形,第三节产前诊断,磁共振产前诊断（1）,优点MRI可多平面的重建以及大范围的扫描，使得对复杂畸形的观察更加容易。指征胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现作进一步评估。,第三节产前诊断,磁共振产前诊断（2）,第三节产前诊断,45,第二节产前筛查,第四节 胎儿干预 Fetal intervention,遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预,产前发现畸形父母的选择,终止妊娠或继续妊娠转诊：到拥有儿科专家的三级医疗机构分娩医源性早产：为了避免导致宫内损害进一步恶化胎儿干预,第四节胎儿干预,胎儿宫内干预,宫内分流手术胎儿心脏疾病的治疗胎儿镜手术开放性胎儿手术产时子宫外处理,47,第四节胎儿干预,宫内分流术,可宫内分流术的疾病胎儿尿路梗阻胸腔积液先天性肺气道畸形,48,第四节胎儿干预,心脏畸形手术,胎儿完全性心脏传导阻滞糖皮质激素受体激动剂胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄可行胎儿球囊瓣膜成形术,49,第四节胎儿干预,胎儿镜,可胎儿镜下治疗的疾病泌尿道梗阻羊膜带综合征先天性膈疝,双胎单绒毛膜双胎合并一胎死亡双胎反向动脉灌注双胎输血综合征,50,第四节胎儿干预,51,第四节胎儿干预,开放性胎儿手术,技术关键减少子宫肌层出血的缝订装置子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压监测胎儿的血氧饱和度关闭子宫后羊膜腔内灌注手术后的抑制宫缩治疗,可开放手术的疾病后尿道瓣膜先天性肺囊性腺瘤样畸形先天性膈疝无心胎畸形骶尾部畸胎瘤胎儿颈部肿块,52,第四节胎儿干预,产时子宫外处理技术,核心：在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环，在维持子宫胎盘循环的情况下暴露胎儿颈部，解除气管梗阻，