糖尿病患者的体重管理.ppt

糖尿病患者的体重综合管理 广东省第二人民医院内分泌科徐谷根 主要内容 肥胖与2型糖尿病的大流行为什么我们遏制不了糖尿病肥胖与2型糖尿病的关系治疗2型糖尿病的系统策略 一 肥胖与2型糖尿病的大流行 中国2型糖尿病患病率不断攀升 YangW etal NEnglJMed 2010 362 12 1090 101 NingG etal JAMA 2013 310 9 948 59 我国糖尿病患病率呈逐年增高趋势 http www idf org sites default files EN 6E Ch2 the Global Burden pdfXuY etal JAMA 2013 310 9 948 958 2013IDF数据 2007 2010年流行病学调查数据 1 139亿 糖尿病患病率逐年增长 最新流行病学调查数据显示 2010年中国糖尿病患病率为11 6 共计1 139亿 根据IDF的最新数据 在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中 中国患病人数居全球首位 1 中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志 2010 11 增刊2 1 562 Ningetal JAMA 2013 310 9 948 59 3 onlineversionofIDFDiabetesAtlas www idf org diabetesatlas 2013最新IDF糖尿病地图 中国糖尿病患者近1亿 糖尿病患病率 11 6 糖尿病前期患病率 50 1 中国2型糖尿病患病率不断上升 2010 2011年在104家医院进行的3B研究 调查了25 000名2型糖尿病患者 血糖控制达标率 30 7 47 7 JiL etal AmJMed 2013 126 10 925 e11 22 中国2型糖尿病血糖控制情况不容乐观 HbA1C 6 5 HbA1C 7 0 中国2型糖尿病患者体重问题堪忧 24 3 41 0 45 4 HouX etal PLoSOne 2013 8 3 e57319 BMI 28kg m2 28 BMI 24kg m2 男性 WC 90cm女性 WC 85cm 全球范围内能量摄入情况 2001 2003年不同国家 平均每人每天 热量消耗 全球平均热量消耗2 800千卡 人 天 千卡 人 天 VectormapfromBlankMap World6 compact svgbyCanuckguyetal DatafromIOTF RetrievedJan29 2008 CombinedbyLokal Profil 全球各地糖尿病的患病率情况 VectormapfromBlankMap World6 compact svgbyCanuckguyetal DatafromWHO int5Nov 2009 CombinedbyLokal Profil Zimmetetal DiabMed2003 20 693 702 无数据 25 0M39 7M 59 10 4M19 7M 88 13 6M26 9M 98 38 2M44 2M 16 18 2M35 9M 97 1 1M1 7M 59 81 8M156 1M 91 全球患病人数 2003 1 89亿2025 3 24亿 72 1 降糖药物层出不穷2 医疗水平越来越高3 非药物治疗糖尿病的探索1 生活方式干预治疗糖尿病2 手术减肥治疗糖尿病但为何糖尿病仍呈高发态势 二 为何我们遏制不了糖尿病的流行 三 肥胖与2型糖尿病的关系 Chanetal DiabetesCare1994 17 961 Colditzetal AnnInternMed1995 122 481 1 肥胖可增加T2DM的发生风险 2型糖尿病患者中 90 同时合并肥胖 超重体重每增加1公斤 糖尿病发病风险升高9 1 MokdadAH etal DiabetesCare 2000 23 9 1278 83 2 ParvezHossain etal NEnglJMed 2007 356 3 213 5 3 ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup PLoSONE 2013 8 3 e57319 2007 2008年 中国成人 20岁 n 46024超重 BMI 24 28kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 内脏型肥胖 腰围男 90cm 女 85cm 2型糖尿病人群 肥胖 超重的患病率更高 JAMA 2013 310 9 948 958 随着BMI增加 中国DM的患病率相应增加 肥胖与T2DM犹如 孪生兄弟 CareyVJ etal AmJEpidemiol 1997 145 7 614 9 腰围增大 内脏脂肪增多 是2型糖尿病发生风险增高的重要预测指标 护士健康研究 1986 1994年 n 43581校正年龄 家族病史 吸烟 运动以及饮食因素采用比例风险模型评估连续脂肪分布量的2型糖尿病发生风险变化程度 2 内脏脂肪增加 2型糖尿病发生风险增高 中国2型糖尿病人群中 肥胖发病率为24 3 内脏型肥胖发病率高达45 4 ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup PLoSONE 2013 8 3 e57319 2007 2008年 中国成人 20岁 n 46024超重 BMI 24 28kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 内脏型肥胖 腰围男 90m 女 85cm 2型糖尿病患者的内脏型肥胖发病率更高 内脏脂肪与胰岛素抵抗存在线性相关 ClinBiochem 2011Mar 44 4 281 7 随机选取印度受试者的回顾性分析 NGT n 85 IGT n 49 T2DM n 93 螺旋CT扫描总腹部脂肪 内脏及皮下脂肪 评估不同脂肪分布对胰岛素抵抗的影响 2013版CDS指南指出 相较于白种人 中国人肥胖程度较轻 而体脂分布趋向于腹腔内积聚 更易形成腹型肥胖 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 98 2013版中国T2DM防治指南 中国人更易形成腹型肥胖 中国正常BMI人群中仍有14 为内脏脂肪严重堆积 14 2 BMI 25kg m2的人群中 VA 100cm2 的比例 n 690 男性305 女性385 通过MRI检测 腹部内脏脂肪 VA 100cm2诊断为腹型肥胖 Wei PingJIA etal BiomedicalandEnvironmentalSciences 2003Sep 16 3 206 211 虽然BMI较欧美人低 中国人内脏型肥胖依然严重 中国肥胖发病率大约是美国的1 3 中国内脏型肥胖发病率超过美国的1 2 ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup PLoSONE 2013 8 3 e57319 FordES etal IntJObes Lond 2011 35 736 43 中国标准肥胖 BMI 28kg m2内脏型肥胖 腰围男 90cm 女 85cm 数据分别来自2007 2008年 中国和美国成人 20岁 中国n 46024 美国n 5555 美国标准肥胖 BMI 30kg m2内脏型肥胖 腰围男 102cm 女 88cm 内脏型肥胖是中国人糖尿病发病的显著危险因素 多变量逻辑回归模型中危险因素与糖尿病发病之间的关系 上海市区381例非糖尿病志愿者参与 平均随访7 8年 其中290例完成 63例发展为糖尿病 结果显示 内脏脂肪 90cm2 内脏型肥胖 糖尿病发病风险显著增加校正年龄 IGR 高血压和血脂异常 YeY etal IntJObes Lond 2009 33 9 1058 62 3 肥胖导致2型糖尿病的漫长过程 肥胖 脂肪性肝炎 高胰岛素血症 糖耐量异常 2型糖尿病 4 肥胖型2型糖尿病患者血糖波动大 1 早期2型糖尿病餐前低血糖2 早期2型糖尿病以餐后血糖升高为主3 糖尿病患者血糖波动较大 高血糖 肠促进胰素分泌减少 神经传导异常 肝糖产生增加 胰岛素分泌减少 葡萄糖摄取减少 脂解作用增加 肾脏葡萄糖重吸收增加 糖尿病认识的历史过程 从 消渴症 到 八重奏 RalphDeFronzo 2008ADABantingLecture 胰高糖素生成增加 如何从上述糖尿病的现象中发现糖尿病的本质 导致肥胖型2型糖尿病发病的主要因素 1 内脏肥胖 脂肪肝 2 外周肥胖 3 高胰岛素血症 导致胰岛素负担过重 胰岛B功能进行性下降 为何我们遏制不了糖尿病的流行 1 虽然降糖药物层出不穷但它们没有针对2型糖尿病发病的关键环节 2 意识到减重对2型糖尿病的巨大作用 但是 1 生活方式干预 弊端 难于坚持 干预程度不明确 患者及医生认识不足2 手术减重治疗肥胖糖尿病 弊端 手术风险 并发症多 费用高 接受程度低 2型糖尿病的传统治疗手段 1 基于胰岛素分泌不足的治疗 促进胰岛素分泌的药物 磺脲类 格列奈类直接补充外源性胰岛素 胰岛素注射治疗2 基于外周组织对胰岛素不敏感改善胰岛素敏感性的药物 噻唑烷二酮类 双胍类3 基于进食过多延缓葡萄糖的吸收 阿卡波糖类 3B研究 超重肥胖T2DM患者血糖 血压 血脂更难达标 血糖 血压及血脂达标的独立预测因素 医院级别 Vs 一级医院 医生科室 Vs 内分泌科 糖尿病持续时间 vs 1年 JiLN etal TheAmericanJournalofMedicine 2013 126 925 e11 925 e22 数据来自3B研究 一项观察性 横断面 多中心 多学科研究 共纳入25178例中国T2DM患者 分析影响血糖达标和心血管疾病的危险因素 教育程度 性别 年龄 BMI 24的患者血糖 血压血脂的达标率仅为BMI 24的59 四 肥胖型2型糖尿病治疗的新策略 如何优化超重肥胖T2DM患者的治疗 JiLN etal TheAmericanJournalofMedicine 2013 126 925 e11 925 e22 超重 肥胖T2DM属肥胖2级 需药物干预治疗 AACE肥胖相关并发症分级 ObesityRedefinedbyNewAACE AdvancedFramework Medscape May17 2014 Newdefinitionforobesityshiftsdiagnosticapproach Healio May17 2014 糖尿病属于肥胖重度并发症 XG溯源系统降糖法 针对2型糖尿病发病最根本的原因运用治疗2型糖尿病最系统的疗法恢复胰岛B细胞的功能逆转糖尿病 经过多年的探索 我们创造了 XG溯源系统降糖法 其疗效非常好 让许多糖尿病患者摆脱了长期服药的痛苦 其优点是 XG溯源系统降糖法 减重的益处 Modestweightlossmayprovideclinicalbenefits improvedglycemia bloodpressure and orlipids insomeindividualswithdiabetes especiallythoseearlyinthediseaseprocess A ADA DiabetesCare 2014 Volume37 Supplement1 S14 S80 适当降低体重可改善血糖控制并带来其他心血管风险因素的改善 AmericanDiabetesAssociation StandardsofMedicalCareinDiabetes 2014 对于一些糖尿病患者 尤其是那些处于疾病早期阶段的患者 适当的体重降低可以带来临床获益 改善血糖控制 血压 和 或血脂 A级推荐 中外指南强调T2DM治疗需关注降糖 低血糖风险及体重 GarberAJ etal EndocrPract 2013 19 2 327 36 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 98 2013AACE糖尿病综合管理路径 降糖同时需考虑低血糖风险 低血糖风险关系到治疗的安全性 依从性和医疗花费 体重增加风险同样关系到治疗安全性 依从性和医疗花费 糖尿病药物治疗应选择体重增加风险低的药物 2013年中国糖尿病防治指南 低血糖是血糖达标的主要障碍 应引起特别注意和重视 肥胖与2型糖尿病发病及心血管病变发生风险增加显著相关 T2DM的综合治疗策略应包括控制体重 2013最新研究显示 生活方式干预减重 显著减少腰围 内脏脂肪含量和胰岛素抵抗指数 ClinChimActa 2013Jun5 421 109 15 减重后 腰围和内脏脂肪减少 胰岛素抵抗明显改善 生活方式干预的实质 用能量观点解决肥胖和胰岛素抵抗问题 用 能量 的观点透视生活方式干预的重要性 饮食治疗 运动治疗 限制食物摄入Foodintake 增加热量消耗Energyexpenditure 总热量减少Energyintake EI reduced 减重 增敏 改善血糖控制 限热减重 显著提高胰岛素敏感性 经钳夹监测的非氧化和氧化葡萄糖处置值 glucosedisposal Rd GoodpasterBH etal Diabetes1999 48 839 847 本研究探讨在肥胖者中实行限热减重对脂肪分布和胰岛素敏感性的影响 18名肥胖男性和20名肥胖女性 BMI 30kg m2 进入16周的能量限制 减肥项目 同时15名BMI 27kg m2的志愿者 7名男性 8名女性 为对照组 16周时经钳夹测定胰岛素敏感性 采用斯蒂尔方程 Steeleequations 计算葡萄糖处置值 XG溯源系统减肥降糖法 逆转脂肪肝 治疗4周后明显改善肝细胞脂肪变性 人肝细胞存在GLP 1R 治疗后减少肝细胞内脂滴沉着 治疗后降低肝细胞内甘油三酯 P 0 05 对肝酶变化的影响 3年 XG溯源系统降糖法 减轻胰岛B细胞的负担恢复胰岛B细胞的功能 细胞功能随着病程延长逐渐衰减 HOMA homeostasismodelassessment AdaptedfromLebovitz1999 139 153 dataarefromtheUKPDSpopulation UKPDS16 Diabetes 1995 44 1249 1258 年 从诊断之日起 Extrapolationofbeta cellfunctionpriortodiagnosis 细胞功能 HOMA 0 20 40 100 4 6 10 8 6 2 0 2 4 80 60 12 8 糖尿病诊断 胰岛素的作用是将循环中的 燃料 转入细胞供能 1 http en wikipedia org wiki Insulin 葡萄糖 糖原 丙酮酸 脂肪酸 胰岛素受体 胰岛素 葡萄糖转运蛋白 4 胰岛素对葡萄糖摄取和代谢的作用胰岛素与其受体结合 1 引发蛋白激活级联反应 2 这些反应包括葡萄糖转运蛋白 4向细胞膜迁移及葡萄糖进入细胞 3 糖原合成 4 糖酵解为丙酮酸 5 和转化为脂肪酸 6 胰岛素抵抗是细胞对能量过剩说 不 HoehnKL etal ProcNatlAcadSciUSA 2009Oct20 106 42 17787 92 营养供给ATP需求 高 低 无活动营养过剩 锻炼能量限制 葡萄糖摄取 MitoO2 线粒体超氧阴离子自由基 线粒体氧化主要是高能电子从电子转移链的复合体 和 或复合体 上逃逸 这些电子还原细胞内的氧形成超氧阴离子自由基O2 本研究通过测定胰岛素抵抗模型的线粒体超氧阴离子水平 探讨胰岛素抵抗与氧化应激的联系 研究观察到所有IR模型的MitoO2 水平都上升 GLUT4 葡萄糖转运蛋白4 其本质来讲是细胞对能量过剩的自身保护机制 XG溯源系统降糖法的组成 XG溯源系统降糖法 中最关键环节是减重 减重包括以下五个组成部分 达到减肥与降糖并举的目的 健康快乐减肥 1 一种科学的饮食方法2 一种高效的运动方法3 一种有效而无副作用的药物4 一种特效的减肥仪器5 一套防止反弹的减肥控糖措施 1 住院全面检查内分泌系统 明确肥胖及糖尿病的原因 2 根据检查结果及具体病情 设计有针对性的治疗方案 3 根据性格特点行心理治疗 纠正对肥胖及糖尿病误区 4 根据中医辨证行针灸治疗 全面系统调理内分泌紊乱 5 根据身体特点行饮食调理 进行科学系统的饮食教育 6 根据工作性质行运动宣教 教授易学易做的运动方法 7 根据文化程度行日记疗法 培养健康良好的生活习惯 8 根据执行情况行随访教育 制定防止反弹的综合措施 XG溯源系统降糖法的步骤 两个重点问题1 低碳水化合物饮食2 GLP 1受体激动剂在肥胖型2糖尿病患者中的应用 低碳水化合物饮食 低碳水化合物膳食 又称高蛋白质膳食或生酮膳食 目前流行的膳食模式包括Zone膳食 Atkins膳食 ProteinPower膳食和SugarBusters膳食等 它们都反对传统的营养建议 即由中华糖尿病学会 中国营养学会心及美国糖尿病学会 ADA 指南提出的低能量平衡膳食 即让肥胖者减少摄食量而不改变食物中蛋白质 碳水化合物和脂肪比例的一种膳食方案 低碳水化合物饮食的益处 短期快速减肥 重拾减重信心 减轻胰腺负担 改善胰岛素抵抗 血糖 血压 血脂 体重 脂肪肝 尿酸等代谢综合征的指标都会全面改善 甚至回到正常 CELL 发表里程碑研究成果 控制饮食真正实现逆转糖尿病1 促使原本不能生成胰岛素的胰腺细胞重新编程 再次产生胰岛素 2 无论是1型或者2型糖尿病均有效 南加州大学老年研究院院长ValterLongo发表在2月23日 Cell 杂志 两个重点问题1 低碳水化合物饮食2 GLP 1受体激动剂在肥胖型2糖尿病患者中的应用 2013AACE 重视体重管理 新药GLP 1RA别具减重获益 糖尿病治疗药物简介 较少的不良反应或获益 慎重使用 可能存在不良反应 AACEConsensusStatement ENDOCRINEPRACTICEVol19 Suppl2 May June20131 OAD不达标的加药新选择 GLP 1RA全新机制 多靶点作用 FlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 LarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 NauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 DruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 降低 细胞负荷 增加 细胞反应 中枢 促进饱感降低食欲 胰腺 细胞 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 胰腺 细胞 减少餐后胰高糖素分泌 肝脏 胰高糖素水平下降减少肝糖输出 胃 延缓胃排空 GLP 1RA全新机制 直击2型糖尿病发病核心环节 1 降低体重2 减少内脏脂肪 改善脂肪肝3 改善B细胞功能 减轻胰岛素抵抗 GLP 1RA 治疗6个月显著减轻体重 一项研究分析了299例使用二甲双胍和磺脲类最大剂量仍不能控制的2型糖尿病患者加用百泌达 前4周5 gbid 在试验接下来的时间内若能耐受增加至10 gbid 治疗12个月的疗效 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 NoriJanoszKEetal ExpertRevCardiovascTher 2005Jul 3 4 761 75Diabetes Metabolism36 2010 381 388 基线体重98 4Kg 与基线相比各时间点P 0 0001 4 6Kg n 79 n 62 6个月减轻体重4 6kg 更多患者减重 5 百泌达没有获得治疗肥胖的适应症 体重改变为临床试验中的次要终点 安慰剂 艾塞那肽 与基线相比A1C 的变化 与基线相比体重 kg 的变化 0 2 4 6 2 4 6 0 4 8 12 4 8 12 68 23 4 8 DiabetesResearchAndClinicalPractice83 2009 69 79 GLP 1RA 治疗 68 的患者HbA1c与体重都降低 百泌