胰岛素的规范化治疗

,胰岛素规范化治疗,甘肃省人民医院 刘 静 教 授,内容提要,概述,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式,胰岛素种类按来源和化学结构分类,动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素人胰岛素：具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素胰岛素类似物：通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。可分为速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物,按作用特点分类,超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,胰岛素作用特点,6,预混胰岛素作用特点,7,胰岛素的生理性分泌,正常血糖水平的维持是依靠：基础胰岛素分泌：它通过持续性、小剂量分泌胰岛素,使非进餐状态下的血糖维持正常。餐时胰岛素分泌：它通过迅速地、大剂量地脉冲式分泌, 使人体在进餐后1血糖不超过 8.9mmol/L ,并在餐后2回落到接近于空腹状态的血糖水平。,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效或失效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况（感染、外伤、手术等） 伴慢性消耗性疾病（结核病、肝硬化、癌症等） 肝肾功能衰竭 新诊断的糖尿病（FPG13.9mmol/L） 病程中出现无明显诱因的体重下降妊娠糖尿病各种继发性糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质增多症、慢性胰腺炎等）明显消瘦难以分型者,10,胰岛素起始治疗,起始治疗基础胰岛素,起始治疗预混胰岛素,13,全面改善B细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷,改善胰岛素分泌缺陷,细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足,预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖,预混胰岛素简单、方便地解决两个主要问题,起始治疗预混胰岛素,任一种胰岛素类型均可做为每日一次的起始治疗，但必须根据患者血糖谱波动特点选用合适的胰岛素类型,基础胰岛素联合或不联合口服降糖药物,起始治疗每日1次胰岛素,起始治疗每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调 整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标优点：操作简单,可以减少午餐前注射的不便,病人容易依从;可以控制早餐及晚餐后血糖,晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。,起始治疗每日2次预混胰岛素,注意事项: 如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用50,否则早餐前的普通胰岛素的量太大，此时常用30。 晚餐前则不同,如果患者是餐后血糖增高为主,同时空腹血糖不太高时,可用50,如果基础量需要大,即空腹血糖比较高,可用30。 总之，30和50巧妙搭配会把血糖控制得更满意且避免低血糖。,胰岛素治疗强化治疗,多次皮下注射胰岛素,持续皮下胰岛素输注,餐时+基础胰岛素：据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前Ins用量，第3-5天调整1次，据血糖水平每次调整1-4U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：据睡前和三餐前血糖水平进行Ins剂量调整，第3-5天调整1次，直到血糖达标,1、需使用胰岛素泵 2、只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 3、适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已 孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治陪的妊娠糖 尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿 病患者,越来越多的临床研究证实,强化血糖控制可以显著减少任何与糖尿病相关并发症的危险性。,胰岛素治疗强化治疗,19,26.7%,44.9%,51.1%,缓解率,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,翁式研究胰岛素治疗组一年缓解率更高,20,翁式研究：1年时胰岛素组AIR保持更好,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,胰岛素治疗强化治疗,禁忌症: (1)严重低血糖危险增加的患者 (2)幼年或高龄患者 (3) 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植者除外) (4)有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者 (5)酒精中毒和有药物成瘾者 (6) 精神病或精神迟缓者,胰岛素治疗的益处（一）,降低血糖，良好的代谢控制，减轻糖毒性和脂毒性对细胞功能的损伤；维持儿童及青少年正常生长发育；能即刻给患者带来增加能量和动力,改善体力的益处；急救，降低糖尿病急症病死率；改善内皮功能 Ins增加内皮细胞NOS表达改善血脂谱 Ins降低甘油三酯和载脂蛋白B,胰岛素治疗的益处（二）,改善纤溶活性（降低PAI-1）具有抗炎作用对IMT、血管钙化的影响对血压的作用介导血管舒张： Ins通过增加内皮细胞产生、释放NO Ins在生理情况下与Ach相似,刺激内源性NO的产生并引起血管舒张营养因子的作用和免疫调节作用胰岛素是一种潜在的抗动脉粥样硬化激素,胰岛素治疗的不良反应,低血糖体重增加胰岛素性水肿过敏反应胰岛素抗药性皮下脂肪萎缩或肥大屈光失常、视力模糊快速改善血糖的副作用,注意,病例讨论一,张某，男，40岁， BMI 24.7Kg/m2 确诊为初发2型糖尿病，目前暂无糖尿病急、慢性并发症；监测三餐前、三餐后2小时、睡前血糖分别为：16.9-24.8-18.2-22.6-15.7-19.4-18.5mmol/L，HbA1c 9.8%；C肽-胰岛素释放试验提示：各点C肽及胰岛素值均明显高于正常水平，且高峰延迟。,该患者的最佳治疗方案,病例讨论二,王某，男，46岁， BMI 25.9Kg/m2 ，2型糖尿病病史4年，长期皮下注射预混胰岛素30R、2次/日治疗，监测血糖提示：FPG控制不达标，波动于13.0mmol/L左右，2hPG波动于10.0mmol/L左右，现预混胰岛素使用剂量为早、晚各26U，下一步该如何调整治疗方案？,空腹高血糖的胰岛素的应对策略,病例讨论三,张某，女，42岁， BMI 20.9Kg/m2 ，2型糖尿病病史4年，长期口服降糖药物治疗，血糖及糖化血红蛋白均控制达标，近日单位体检时发现血小板低51109/L，再次复查为53109/L，是否需要改为皮下注射胰岛素治疗？,?,血常规异常时需启动胰岛素治疗吗,病例讨论四,李某，女，29岁，因“妊娠早期发现血糖升高1日”就诊。患者1天前接受妊娠7周检查，发现FPG6.8 mmol/L，无明显多饮、多尿及多食 ；既往无糖尿病等慢性病史，无糖尿病家族史；查体：身高160 cm，体重63 kg，BMI 24.61 kg/m2，血压120/80 mmHg，余末见异常 ；75g OGTT：空腹血糖6.2 mmol/L，服糖后1小时血糖11.1mmol/L，服糖后2小时血糖 9.8mmol/L，服糖后3小时血糖8.3 mmol/L， HbA1c 6.4%；目前暂无糖尿病急、慢性并发症；,血糖控制目标,病例讨论五,赵某，女，5岁，无糖尿病家族史，主诉：多饮、多尿、多食、消瘦半月。门诊化验FPG12.5 mmol/L ；查体：神清，身高118 cm，体重16 kg，BM