急危重症诊疗规定

清苑区中医医院清苑区中医医院 急危重症诊疗规定急危重症诊疗规定 建立 以病人为中心 以医疗质量 医疗安全为第一 的急 危重症病人诊疗流程管理规范 对于规范医务人员的诊疗行为 提高医疗质量 防范医疗纠纷 为病人提供安全 及时和有效的 医疗服务 具有重要意义 现结合我院实际 特制定本管理规范 一 门急诊管理 1 门急诊医务人员必须严格执行首诊负责制 不得以任何 理由推诿病人 急诊科 24 小时负责应诊急危重症病人 按照 及时 迅速 准确 安全 的原则 接诊后及时处置 特殊 病人开通 绿色通道 确保急诊救治及时有效 2 接诊医生对病人的生命体征进行评估 在给予初步诊断 的同时 向上级医师或住院总医师报告 上级医师或住院总医 师接到医生或护士报告后必须在 10 分钟内到场指导处理 对诊 断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊 3 对生命体征不稳定的急危重症病人 必须优先安排 立 即完成维护生命体征的必要处置 如吸氧 吸痰 人工呼吸 建立静脉通道等 给予抢救性治疗 并及时向家属履行告知与 沟通 4 急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则 由住院 总医师指导对病人进行分科收治 优先收入相应专业科室 5 门急诊医师必须完善门诊病历 尽快完成病人收治入院 手续 同时通知收治科室医生护士做好病人收治的所有准备工 作 6 对于非本院临床专业范围的 或限于设备和技术条件不 能诊治 确需转院的急危重症病人 或患者或其家属要求转院 时 在维护生命体征相对平稳情况下 要向病人或家属告知转 诊的原因与风险 在门诊病历记录中及时记载 并请病人或家 属签字后同意转出 不得以任何理由强留或收治非本院专业范 围的急危重症病人 二 住院管理 一 非手术 1 病房护士接到门急症通知后 立即告知值班医生并做好 病人收治准备 抢救物品 器材及药品必须完备 所有抢救设 施处于应急状态 各临床病房必须常态保留 1 张抢救床位 2 急危重症病人入院到达病房后 科室护士立即安置病人 在 5 分钟内完成对病人生命体征的监护 值班医师立即接诊 并报告上级医师 不得以任何理由延误治疗抢救时机 3 上级医师接到报告后 在 10 分钟内到达现场 组织治 疗抢救 与值班医师共同对病人进行病情评估 指导值班医师 诊断与治疗 审核医嘱 决定下一步处置措施 如报告上级医 师 请其他专科医师会诊 及时与家属沟通并下达危重通知书 4 住院期间急危重症病人需要抢救时由经管医生或值班医 师立即实施 并通知上级医师 科主任 住院总医师 二线值 班主任 10 分钟内到达现场共同实施抢救 必要时通知三线值 班主任参与抢救 1 抢救由科主任或现场最高职级医生负责 抢救过程中 抢救人员应保持镇静和信心 禁止谈论抢救以外的话题 避免 在病人家属面前对抢救措施提出容易引起医患矛盾的意见 2 危重抢救过程中 应详细 及时 正确记录病情变化 抢救经过 各种用药等 医生下达口头医嘱后 护士需重复一 遍 执行医嘱时 下达医嘱者再次核对药物名称 剂量及给药 途径后方可由护士执行 以确保用药安全 抢救结束医生及时 补记所下达的口头医嘱 3 抢救使用的药品安瓿 药瓶 药袋和一次性用品等医 疗废物 由护士负责单独放置 4 组织者应在本次抢救 2 小时内组织参与抢救的医师进 行讨论 指导值班医师完成抢救记录 并及时签名 拟定下一 步抢救措施 包括会诊 转诊 转院事宜 5 如患者经济原因 可由现场最高职级医生行使先借药 救治的绿色通道 给予紧急处理 以确保治疗抢救顺利实施 6 抢救时 非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室 或抢救现场 以保持环境安静 注意及时做好家属的病情告知 和沟通工作 一般情况下 病情告知及家属沟通工作由抢救组 织者或科主任负责进行 特殊情况时 可由医务科与科室共同 负责 7 抢救病人期间 必须及时追踪重要的临床检验 检查 结果 及时分析 确认危急值 并给予有效干预措施或治疗 8 相关医技科室值守人员必须坚守岗位 尤其是临床检 验科 输血科要优先检测抢救病人项目 严格按急诊报告时限 准确发出报告 如检验结果出现危急值 应在第一时间电话通 知抢救科室 争取最佳抢救时机 医务科每季度对危急值进行 一次评估管理 9 患者病情超出本科专业范围 需其他专科医师参与组 织抢救时 医务科或住院总医生 二线值班 负责协调通知相 关临床及医技科室 应邀科室相关医务人员应在接到通知后 15 分钟到达申请科室进行会诊 并携带必要的抢救设备 参与组 织抢救 5 严密观察病情 详细 及时 正确 清晰 完整 做好 病情变化 治疗经过及效果等抢救记录 并准确记录执行时间 急危重病人的入院记录和首次病程记录要求在 4 小时内完成 最长不超过 6 小时 并按卫生部 病历书写基本规范 要求及 时书写病程记录 6 住院医师对急危重病人每日早 晚查房至少 2 次 结束 本班次必须与值班医师进行床头交班 上级医师对急危重病人 每日至少查房 1 次 住院总医师 或二线值班 每晚必须查房 1 次 重点巡视危重症病人 并做好记录报告医务科 值班医 师必须报告病人的病情变化 医嘱执行情况 病人的生命体征 及评估 7 值班医师和护士必须严格执行值班制度和工作制度 严 密观察病人的病情变化 对出现的病情变化及时处理直至病情 稳定 做到对急危重症病人进行至少 2 次查房 接班后 睡前 病人生命体征不平稳时 值班医师必须至少每小时巡视一次 8 对新入院急危重症病人 科主任或上级医师必须在 24 小时内查房 并进行病情评估 对诊断及治疗方案提出指导意 见 及时核对查房记录并签字 9 入院后 3 天未明确诊断或治疗抢救效果不佳者 必须组 织全科室医师进行讨论 明确诊断或修改治疗 抢救方案 10 对 5 天内仍未明确诊断或治疗效果不佳或病情进行性 加重者 及时报请医务科组织院内专家扩大会诊或请院外专家 会诊 11 对伴有跨科疾病者 本科无法处置 应在 24 小时内向 医务科报告 邀请专科专家会诊指导治疗或抢救 12 对于限于设备和技术条件不能诊治 确需转诊 转科 转院 的急危重症病人 要向病人或家属告知转诊的原因与风 险 并由病人或家属签署知情同意书 14 对于无人陪护的急危重病人或其他特殊情况 如查无 姓名 地址者 无经济来源者 在无法联系家属的前提下及时 向医务科 护理部及医院行政总值班报告 同时加强对病人的 看护 15 急危重症病人自动出院须有主治医师以上的上级医师 审批 家属必须履行签署自动出院相关手续 同时医师做好沟 通告知及注意事宜 16 对于心理障碍 情绪不稳定的病人 医师做好心理干 预 并及时与家属进行沟通 尽可能切断产生不良后果的条件 和因素 如锐器 绳索 高楼防护 特殊药品管理等 17 医务科要掌握全院急危重症病及重点病人诊疗情况 重点巡视抢救病人 参加甚至组织指挥全院性的抢救 病例讨 论或大会诊 制定本院急危重症病人管理的绩效考核评价标准 建立急危重症病人日报制度 18 重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥 凡遇有重大灾害 重大疫情等突发公共卫生事件 立即启动应 急预案 二 手术管理 1 外科非手术的危重病患者管理 按内科非手术管理流程 执行 2 危重病人必须手术或疑难 复杂 重大手术时 要严格 掌握手术适应症 执行手术分级管理制度 3 疑难 复杂 重大手术 含 60 岁以上老人 15 岁以下小 儿及智障等特殊人群 术前必须经手术科室 麻醉科 手术室 医务科 护理部共同完成讨论 手术科室填写 疑难 复杂 重大手术申请报告表 科主任签字同意后报医务科 由医务科 长审批或提交主管副院长审批后 由科主任或高年资副主任以 上医师负责签发手术通知单 4 致残手术 二次手术必须报请医务科 行政总值班 批 准或备案 5 术前必须认真完成必要的检查 尽可能明确诊断 制定 完善的手术方案 对手术及麻醉进行风险评估 充分做好术前 准备工作 6 对于疑难 复杂 重大手术 病情复杂需相关科室配合 者 应提前 2 3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊 充分讨论 手术风险 麻醉风险与手术方式 由麻醉科主任决定最终是否 实施手术 7 建立完善术前 术中 术后谈话制度 科主任及主刀医 师要向急危重症病人或家属告知手术的原因与风险 尤其是术 中可能发生的意外 术后严重并发症等 与家属术前谈话时必 须进行录音 要将患者的主要家属成员均纳入谈话对象中 尤 其是家庭成员中有学历 地位及专业知识的成员均要到场 由 病人本人或主要家属集体签署知情同意书 术中发生意外情况 必须及时告知家属与家属沟通 8 术前 2 8 小时 由术者或科主任负责通知临床检验科 输血科等医技科室和后勤保障科室做好应急准备 术前半小时 由麻醉科负责核实相关的准备情况 临床检验科 输血科等医 技科室和后勤保障科室值班人员 必须坚守岗位 在手术结束 前不得离开工作现场 随时做好应急保障工作 9 围手术期间 必须及时追踪重要的临床检验 检查结果 及时分析 确认危急值 并给予有效干预措施或治疗 临床药 师负责对每例围手术期患者抗菌药物使用的监督与指导 10 检验科术前一天 必须核对输血治疗知情同意书及血 型等 及时做好血型鉴定和交叉配血试验 并根据手术大小备 足手术用血 需用血时 血液 1 小时到位 由手术室护士负责 11 择期手术病人 出现发热时应待体温恢复正常后 2 3 天方可进行手术 有菌手术或手术时间较长的无菌手术 严格 按围手术期管理使用抗菌药物 12 若手术探查发现与预先设计的术式有明显改变 或出 现紧急情况 手术主持医师应逐级上报上级医师及医务科或院 总值班 直至分管院长 或紧急会诊决定 同时及时告知病人 家属 并签署患者知情同意书 方能继续进行手术 13 术中根据病人情况需要 及时采集标本 进行必要相 关检查 标本由手术室护士及时送达检验科 要优先检测抢救 病人项目 严格按急诊报告时限准确发出报告 如检验结果出 现危急值 医技科室人员应在第一时间电话通知手术室 以指 导处置 需做冰冻切片的 术者要在术前一天通知病理科做好 准备 14 手术后生命体征不稳定者 必须在手术室稳定生命体 征后方可由手术医师 麻醉医师 手术室护士送至病房抢救室 至少观察 24 48 小时 与病房值班医师及护士进行床头交接 并做好记录 15 有术后各种并发症处理预案及术中突发事件报告处理 流程 16 危重病人的手术记录 术后第一次病程记录和麻醉记 录应在手术结束后 1 小时内完成 同时将重点内容 注意事项 记载在交班本上 17 术后值班医师要严格观察患者病情变化 及时处置并 发症 术后 24 小时内的患者或术后病情加重的患者 要持续进 行心电监护 值班医师每小时要掌握一次生命体征 有引流管 的病人 值班医师每小时要观察引流管通畅情况及引流袋的内 容物 颜色及准确计量 根据情况进行相应处理 18 术后第 1 天 麻醉医师要做到至少 2