朝鲜籍“J”轮沉没事故调查报告

朝鲜籍朝鲜籍 j j 轮沉没事故调查报告轮沉没事故调查报告 1 前言前言 1 1 事故概况 2007 年 10 月 28 日 1539 时许 朝鲜某船舶公司所属朝鲜 籍 j 轮在由朝鲜南浦港开往龙口港航次中 遭遇大风浪 因货 移船体发生倾斜 倾覆 最后沉没于在烟台市牟平区酒馆附近 海域 37 31 5n 121 53 7e 处 船上共有 23 名船员 经全力 救助 21 名船员成功获救 2 人死亡 1 2 事故调查开展情况 事故发生后 山东海事局授权某某海事局负责该起事故海 事调查工作 某某海事局当晚即成立了 10 28 事故调查组 在 获悉船员相继在威海获救后 调查组连夜赶赴威海 海事调查 工作全面展开 一是对海事调查工作进行了充分的准备 制定了事故调查 方案 结合船舶自沉事故特点拟定了事故调查提纲 考虑到朝 鲜籍船员的英语水平等细节问题 专门聘请了朝语翻译 二是 28 日晚在获知已有船员获救并已送至威海张村医院后 海事调查人员连夜赶赴威海展开事故调查工作 由于搜救工作 仍在紧张进行 当晚调查重点围绕确认船员身份 落实船舶燃 油数量等方面 为海上搜救工作提供支持 29 日起至 30 日 在获救船员情绪已趋于稳定 身体逐步恢复正常的情况 事故 调查组对相关船员进行了调查询问 制作了询问调查笔录 在 前期普遍调查询问的基础上 调查组还重点对船长 大副 二 副 轮机长 当班轮机员等主要船员进行了补充调查 至 10 月 30 日晚 共完成调查询问 15 人次 三是 10 月 31 日 事故调查组返回烟台对初步调查情况进 行汇总 并与由天津 ais 中心 烟台 vts 中心提取的船舶 ais 航 迹资料进行对照 对事故发生原因进行初步分析 四是 11 月 1 日海事调查组再次赶赴威海 结合前期调查情 况 对有关重点环节进行了补充调查 共制作调查笔录 6 份 海事调查取证工作基本结束 j 轮全体获救船员在船东代表的陪同下 已于 11 月 1 日晚 2130 时由威海乘船前往大连 取道丹东回国 2 事故有关情况事故有关情况 2 1 船舶 船员有关情况 2 1 1 船舶概况 船名 j 国籍 朝鲜 登记号 51902 imo 编号 5124538 船舶种类 普通货船 船舶呼号 hmbd 船籍港 nampo 总吨位 2425 净吨位 1358 载重吨 4300mt 船长 85 米 船宽 14 米 型深 7 3 米 主机种类与主机功率 diesel engine 1540 建造地点与时间 japan 3 rung shipbuilding yard 1979 年 8 月 20 日 船舶所有人与地址 korea shipping company pyongyang dpr korea j 轮本航次载运原银矿粉 silver powder ore 3650 吨 由朝鲜南浦开往山东龙口港 该轮在组织船员弃船时 船舶证书 船员证书等相关证书 文书丢失 据该公司船东代表陈述 船公司也没有相关证书的 备份 对相关证书难以核实 2 1 2 船舶配员情况 据 j 轮申报 本航次配员 23 名 3 气象海况气象海况 事故发生时 阴有小雨转多云 北偏西风 7 8 级 大浪大 涌 4 事故经过事故经过 本报告事故经过根据 j 轮船员陈述以及由天津 ais 中心调 取的该轮 ais 航迹资料 10 月 27 日 12 时许 j 轮由朝鲜南浦港开往山东龙口港 开航时该轮共载运原银矿粉 silver powder ore 3650 吨 j 轮共有两个货舱 其中 1 舱载货约 1550 吨 2 舱载货 2100 吨 载货后 j 轮组织船员进行了平舱处理后 加盖好舱 盖 并上边加盖帆布 水密效果良好 开航时该轮前后吃水分 别为 5 8 米 6 3 米 10 月 27 日约 1340 时 j 轮驶过朝鲜同们江关口 航向约 260 海上定速 8 6 节 10 月 28 日约 0819 时 j 轮 ais 船位 38 09 6e 122 02 1e 航向 230 8 航速 7 7 节 此时因北风较强 浪涌较大 j 轮开始调整航向 向南偏西航行 ais 航向基本维持在 188 210 之间 ais 航速维持 8 5 节左右 约 1040 时 j 轮 ais 船位 37 51 2e 121 52 9e 航向 234 0 航速 7 9 节 此时风力有所减弱 j 轮船长决定转向西 偏北驶往北长山水道 航向调整后 j 轮航向基本维持在 303 330 之间 航速维持在 5 节左右 约 1208 时 j 轮 ais 船位 37 55 4e 121 47 3e 航向 020 2 航速 3 6 节 此时风力再次增强 j 轮再次调整航向 准备向南行驶 约 1226 时 j 轮 ais 船位 37 55 8e 121 48 4e 航向 186 0 航速 6 5 节 该轮基本完成航向调整 此后航向基本维 持在 180 0 左右 航速维持在 8 节左右 在此次调整航向过程 中 j 轮出现左倾约 5 左右 船长开始组织船员向右侧油舱压 水以调整船舶平衡 约 1430 时 j 轮 ais 船位 37 39 1e 121 50 5e 航向 162 0 航速 8 1 节 j 轮左倾达到约 20 此时通过向右侧压 水调整船舶平衡的效果并不明显 船舶左倾仍在不断加剧 船 长要求全体船员穿上保温救生衣 除两名在机舱内值班的船员 外 待命 约 1500 时 j 轮 ais 船位 37 35 2e 121 51 7e 航向 160 7 航速 8 7 节 船长与朝鲜平壤船公司进行联系 公司要 求该轮驶往威海方向 j 轮开始调整航向向东航行 约 1530 时 j 轮 ais 船位 37 31 7e 121 53 1e 航向 166 5 航速 6 0 节 船舶左倾加剧 船长下达弃船令 全体船 员分别跳入海中 在海中飘浮待救 约 1539 时 j 轮沉没于 37 31 5n 121 53 7e 处 5 救助过程救助过程 2007 年 10 月 28 日 1555 时 烟台市海上搜救中心办公室 接到大连张某 船东朋友 报告 j 轮航行至 37 31 04 n 121 53 04 e 烟台市牟平区酒馆附近海域 距岸边约 3 海里 处 左舷进水严重 正在下沉 准备弃船 船上共 25 名朝鲜籍船员 请求紧急救助 烟台市海上搜救中心办公室立即启动海上搜救 预案 展开救助行动 一是协调北海救助局派出专业救助船 北 海救 131 轮立即从烟台赶赴现场救助 二是通知朝鲜籍过往船 舶 吉松 3 前往事故位置附近监护 在保证自身安全的前提下实 施救助 三是协调救助飞机前往现场查看险情 救助飞机因天 气原因无法起飞 四是发布航行警告 提醒过往船舶注意搜 寻避让 五是迅速派出海事执法人员立即赶赴现场协调组织救 援 六是派出 中国渔政 115 中国渔政 118 两条大马力渔政 船前往救助 七是要求遇险船代理与船舶确保通讯畅通 1747 时 救助船舶陆续到达事故现场 未发现 j 轮 据推断该轮可 能沉没 之后 市搜救中心办公室进一步加大搜救力度 协调 派出的海事执法人员 海洋与渔业局人员及当地边防派出所和 群众约 1000 余人及烟台警备区几百名官兵迅速到达事故位置附 近海边进行沿岸搜索 并在海边生起火堆 医疗救护车及救护 人员携保暖衣物也迅速到达现场 山东海事局协调派出了 威港 拖 1 威建拖 1 两条拖轮和烟台警备区两条大马力侦察渔船 赶赴现场参与搜救行动 28 日 1948 时 第 1 名落水船员被救起 至当晚 2341 时 共救起 21 名船员 10 月 29 日约 0830 时 搜索发现 1 名失踪 船员尸体 11 月 13 日 最后 1 名失踪船员的尸体在威海小石 岛西南三公里的海面上被发现 事故共造成 2 名船员死亡 6 相关要素的核定相关要素的核定 6 1 沉没时间的认定 获救船员对 j 轮沉没时间的陈述均不一致 难以采信 船 舶 ais 设备的天线一般安装在驾驶台旁 天线如沉入海中 难 以再发射出 ais 信号 由天津 ais 中心提取的该轮 ais 信号显示 15 时 39 分 06 秒后 j 轮的 ais 信号消失 可以认为此时 j 轮 已经沉没 烟台市海上搜救中心 1555 时接到大连张某 船东朋 友 电话报警 j 接近威海 左舷进水 往下沉 准备弃船 请求救助 据调查 j 轮除保持与朝鲜平壤船公司的联系外 一直未与大连张某联系过 船公司在大连设有一办事处 船公 司先与大连办事处代表柳某联系 柳再通过张报警 有一定的 延迟 本报告采信的 j 轮沉没时间为 1539 时 6 2 沉没位置的认定 本报告认为 j 轮 1539 时 ais 信号消失前的船位应为该轮沉 没位置 即 37 31 5n 121 53 7e 6 3 风力情况的认定 事故发生当天 烟台专业气象台 06 时与 11 时发布天气预 报分别为 06 时预报 阴有小雨转多云 北风 6 7 级 上午增强到 7 8 级 下午减弱到 6 7 级 大浪大涌 11 时预报 阴有时有小阵雨多云 北风 7 8 级阵风 9 级 下午 7 8 级 傍晚减弱到 6 7 级 大浪大涌 事故调查组由烟台专业气象台调取了该台养马岛监测站实 测的风力情况 据该监测站提供的数据 当日极大风速为 16 8m s 风向 305 出现时间 1149 时 风力等级表 表明 风力 7 级对应的相当风速为 13 9 17 l 米 秒 由此监控数据 当日极大风力为 7 级 考虑到该监测站为陆地基站 j 轮航经 水域的风力应大于此处所测风力 综合考虑该轮船员的陈述 本报告采信风力等级为 8 级 风向应为北偏西 6 4 j 载运货物的认定 6 4 1 j 轮甲板部船员对该轮载运货物种类的陈述并不一致 据该轮船长陈述 货单由其签署 船长提供的货物名称为 silver powder ore 应为原银矿粉 本报告采信船长的陈述 6 4 2 载运货物的含水量问题 船员未能提供准确数字 据 船长陈述 货物水份比较多 原来是露天存放的 朝鲜刚过雨季 了 货物比较潮湿 不太清楚含水量 但拍一拍就感觉有水 份 调查组曾与接货方某某贸易有限公司相关人员进行过联系 据其反映含水量可达 20 但没有相关设备 也无法提供准确 的数据 2007 年 11 月上旬 朝鲜籍 战胜 号 轮载运同批次货 物到达龙口 调查组提取了货物样品 但未能联系到专业部门 对样品进行检验 6 4 3 交通部 关于发布 海运精选矿粉及含水矿产品安全 管理暂行规定 的通知 交海字 1988 275 号 第九条规定载 运水选精矿粉和被水湿浸过的矿产品 一般可按含水率不超过 8 的标准执行 超过此标准的 可不予承运 该通知在附件中 提供了检验精选矿粉含水率的简易方法 其中方法二 用手抓一 把矿粉 从 1 5 米高处自由落到坚硬地面或甲板上 含水率若 在 8 以下则着地崩散 不崩开仍为一团的 则含水率在 10 以 上 以此方法检验提取的样品 其含水率应在 10 以上 综上所述 j 轮所载运货物为 silver powder ore 原 银矿粉 含水率应超过 10 如依据我国相关法律法规并不适 装 此类货物会随船舶横摇流向一舷 但船舶回摇时却不能完 全流回 船舶会因此逐渐倾斜乃至倾覆 6 5 j 轮船舶配员情况的认定 2007 年 10 月 28 日 1555 时 大连张某曾报告 船上共有 25 名船员 通过对船员的总体调查来看 该轮原配备船员确为 25 名 在本航次开航时 两名水手请事假未随船 实际配员 23 名 即使缺少 2 名水手 该轮配员也能满足最低安全配员要求 6 6 关于 j 轮左倾后采取措施的认定 2007 年 10 月 29 日至 30 日对当事船员的第一次调查询问 中 当事船员的陈述中 在发现船舶出现左倾后 只有向右侧 油柜打入海水 以调整船舶平衡的描述 在右侧油柜打满后 发现效果不明显 即刻停止 在 10 月 31 日的第二轮调查询问 中 相关船员又增加了向右侧压载舱内压水的陈述 但细节问 题又陈述不清 特别是具体到操作人员又互相推脱 其向右侧 压载舱压水的陈述难以采信 6 7 关于 j 轮弃船过程的评价 6 7 1 j 轮船长 1430 时要求船员穿上保暖救生衣的指令 为船舶沉没之后的船员逃生赢得了机会 6 7 2 j 轮船长于 1530 时下达弃船令后 在组织弃船过程 中 未组织船员进行有效自救行动 以致船员未能按照应急部 署要求 释放和使用救生艇或救生筏进行自救 而是直接跳入 海中 弃船过程较为混乱 也导致了人员损失的扩大 7 事故原因分析事故原因分析 经调查 没有证据表明该轮船舶设备 结构和设计存在潜 在缺陷 或该轮倾覆沉没与船舶故障有关系的证据 因此 从 以下几方面分析事故因素和发生船舶沉没的可能原因 7 1 气象条件恶劣是事故发生的客观原因 事故发生时 烟 台气象台养马岛观测站实测风速 16 8m s 风向 305 已接近 8 级 该观测站为陆基站 实际海上风力应高于此值 事故发 生海域浪涌也比较大 通过 j 轮当事船员的陈述也可以反映出 这一点 在此天气海况下 j 轮由朝鲜南浦港开出后 即基本 保持 260 的航向航行 致使该轮长时间横风航行 使船舶处于 剧烈颠簸 左右横摇的境地 7 2 船舶剧烈摇摆 造成货物移位是船舶倾覆的直接原因 j 轮在大风浪天气中航行时 未充分认识所载货物的性质 也 未对货物在过度横摇中容易发生移位的危险保持足够的警惕性 船舶长时间保持单舷受风状态航行 加之数次大幅度调整航向 致使货物移位 船舶发生倾斜 在船舶倾斜初期该轮未能及早 采取措施 调整船舶横倾 保证船舶稳性 导致船舶倾斜逐渐 加剧 最终导致该轮在大风浪中倾覆沉没 7 3 应急处理不及时 指挥不力是导致船舶沉没 人员死亡 失踪 造成损失扩大的直接原因 j 轮在船舶发生倾斜初期 向右侧油柜打入海水 以调整船舶平衡 但在右侧油柜打满后 发现效果不明显 就停止了调整船舶