脓毒症合并高乳酸

脓毒症合并高乳酸血症检查结果解读及相应治疗策略,海南省中医院急诊科张汉洪,乳酸的产生,机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。,Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673,体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，且速度快；肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。,乳酸的清除,乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症。,乳酸的清除,乳酸的代谢,乳酸通过糖代谢替代途径产生。当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环，每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。,糖酵解的代谢途径,E2,E1,E3,CO2+H2O,ATP,乳酸的代谢,在缺氧的情况下,NADH（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。,有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的增加,也能使乳酸浓度增加。,在有氧的情况下,乳酸透过细胞膜游离酸的自由扩散离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。,乳酸酸中毒,乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对缺氧；乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。,高乳酸血症和乳酸酸中毒病因,组织氧供不足全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类休克时均存在全身组织灌注不足肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注心肺功能不全者全身组织氧供降低 高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。,乳酸生成过多,隐匿性组织灌注不足高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍)体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低,释放增加。氧供不能满足氧耗剧烈运动癫痫发作,乳酸生成过多,应激致高儿茶酚胺血症危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关；Bundgard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。,乳酸生成过多,NADH/NAD+,组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。,乳酸生成过多,线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA聚合酶活性。mtDNA变异mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶，损害mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应，ATP减少。,乳酸生成过多,严重肝病酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化,乳酸清除不足,乳酸代谢紊乱的分类,正常人血乳酸浓度为1.00.5 mmol/L高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2 5mmol/L)，无代谢性酸中毒。乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。,乳酸酸中毒的分类,A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。B1 与基础疾病有关的乳酸中毒B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。,监测乳酸意义,脓毒性休克血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率为14.04%血乳酸4mmo1/L，13mmol/L，病死率为100%。,Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury J.JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143.,乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的有效性。严重创伤出血的处理2007、2010欧洲指南：乳酸、BE是评价和检测失血量、休克组织灌注敏感指标，并可预测创伤后死亡率。严重脓毒症2012美国指南：动态乳酸、乳酸清除率与脓毒性休克的组织灌注、预后密切相关。 1.Rossaint R，et al.Management of bleeding following major trauma:an updated European guidelineJ.Crit Care,2010,14(2):R52 2.Nguyen HB,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apotosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock.J.J inflamm,2010,28(7):6,动态监测乳酸意义,病例介绍,患者男，67岁，主因咳嗽、发热、食欲减退和全身乏力5 d就诊于急诊科既往有冠状动脉疾病、高血压和肝硬化疾病史。体格检查显示，心动过速、低血压、严重呼吸窘迫、少尿、外周性发绀，乳酸水平5.02 mmol/L。紧急予以气管插管；因怀疑其患有社区获得性肺炎，遂给予经验性抗生素治疗；应用3L乳酸林格氏液复苏，并转至重症监护室接受进一步治疗。入院后，患者血乳酸水平一度降至1.94mmol/L 。虽经过一夜的液体复苏和升压（去甲肾上腺素、抗利尿激素和肾上腺素）及氢化可的松治疗，患者血压仍逐步下降。次日清晨，患者中心静脉压13 mm Hg ,每搏输出量变异7、乳酸水平4.86 mmol/L 。虽然平均动脉压达到60-65mmHg，但血乳酸水平持续增长至6.8 mmol/L 。,如何解释上述检查结果？,A. 该患者患有高乳酸血症，由使用肾上腺素激活2 肾上腺素能受体所致；B. 该患者可能患有脓毒症，由控制不佳的感染所致，需要进行进一步检查；C. 该患者出现乳酸清除率下降，由肝功能障碍所致，同时输注乳酸林格氏液导致乳酸水平发生变化D. 该患者处于低灌注状态，需要进一步补充液体和升高血压答案：B,本例患者检验结果解读,入院时，本例患者乳酸水平高至5.02 mmol/L ，提醒临床医生应警惕患者病情危重。而患者对液体复苏和通气支持下乳酸彻底清除有反应，提示预后反应佳，且进一步提示患者全身肌肉和呼吸肌低灌注可能是导致高乳酸血症的原因。随后尽管已达到复苏目标，但患者乳酸水平继续恶化升高，这就反映另一番情形了：（1）患者不再对补液治疗有反应（其中央静脉氧饱和度为76），而继续对其进行补液可能会导致体液超负荷。（2）存在其他混杂因素如肝功能可能性失代偿、使用了肾上腺素。（3）还怀疑存在一个未受控制的感染灶，以致机体继续处于高代谢状态、糖酵解反应量及Na-K-ATP酶泵活性增加。故应立即检查发现可能存在的感染灶（如脓胸等）。血乳酸水平可用来评估预后、指导治疗以及加深对疾病的理解。虽然本例患者可能因未被发现的微循环低灌注出现病情恶化，但通过彻底控制感染灶和对症支持治疗，而非一味增加补液或升压，可使患者病情有所改善。,在脓毒症时，一些非低氧血症性的原因可能更易诱发高乳酸血症，如在炎症、儿茶酚胺促动下糖酵解加速、Na-K-ATP酶泵活性增强、特殊组织结构内（如横纹肌和肺）丙酮酸脱氢酶受抑制以及肝脏乳酸代谢能力减低。因此，有时可能会错将依据组织缺氧体征有（A型）或无（B型）分类乳酸性酸中毒，误解为乳酸这一指标对于提示缺氧既不敏感，也不特异。然而，倘若高乳酸血症是由过度糖酵解（感染性休克复苏时常见）导致而非因低灌注引起的，那么将复苏的目标从液体复苏和升压转变为乳酸清除则可能是有害的,患者转归,患者脓毒症抗生素治疗有效，后来转危为安，1周后病愈出院回家。,病例总结,（1）解释高乳酸血症时必须结合