脓毒血症指南

2008严重脓毒血症 -指南解读 成都市第二人民医院呼吸科,脓毒症管理指南背景2008严重脓毒症和脓毒症休克指南简介我科重症患者分层管理管理方案,目录,脓毒症管理指南背景,脓毒症定义 感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。,脓毒症管理指南背景,全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者： 体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械通气白细胞 计数12*109/L或90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械通气白细胞12*109/L或4*109/L2、脓毒症病人符合低血压（收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg)，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，按脓毒症休克处理。,严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程,1、入选严重脓毒血症监护室标准,严重脓毒症： 低灌注和乳酸酸中毒（乳酸4 mmol/L）意识改变急性呼衰、肾衰、心衰或肝衰新发凝血功能障碍或血小板减少症,脓毒症休克：脓毒症合并MAP70mmHg或SBP90 mmHg，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，血乳酸4 mmol/L）。,2、早期诊治流程图,t-sepsis: 诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间 t-resuscitation: 开始液体复苏时间T-ICU：进入脓毒症重症监护室的时间 1hr items: 入院1小时需查全血球计数、肝功能、肾功、电解质、血乳酸、血气分析、全血球计数、凝血酶原时间(PT)/部分凝血活酶时间（PTT）/国际标准化比率（INR），皮质醇水平,给予抗生素前，进行两次血培养、尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养，肌酸磷酸激酶（CPK)，肌钙蛋白，B型尿钠肽（BNP）。2hr items: 入院2小时需行中心静脉置管，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、MAP、SpO2。4hr items: 入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略 6hr items : 入院6小时达到CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65-90mmHg或收缩压90mmHg；ScvO270%或SvO265%；心率120次/分。24hr items: 入院24小时血糖150mg/dl,高压30cmH2o。,3. 特殊检查（影像学检查、心电图等）4. 静脉输液（液体复苏）：在最初复苏的6小时内达到复苏目标：CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg或收缩压90mmHg；ScvO270%或SvO265%.；尿量0.5ml.kg-1.h-1。 5、 静脉输液后仍持续性低血压（感染性休克）和或乳酸4mmol/L,加用血管活性药物6、强心剂治疗（用于心脏充盈压升高而低CO提示有心肌功能障碍者）7、类固醇激素 用于液体复苏和大剂量升压药后仍然呈低血压状态者。,8、初始经验性抗生素治疗： 病源学诊断和寻找感染源 入院患者1小时内静脉输注抗生素，据卫生部临床抗生素合理使用指导原则、社区获得性肺炎、院内获得性肺炎、慢性阻塞性肺病诊治指南，针对不同感染源，选择相应的一种或多种抗生素进行初始经验性抗生素治疗 每天评估抗生素的使用情况 感染源的控制,9、血糖控制10、重组活化蛋白C（rhAPC）（目前我院尚无药）1、血液制品的应用血红蛋白/，应输注红细胞使血红蛋白达/。血小板计数，无论有无出血均需要输注血小板。2、机械通气治疗ALL/ARDS病人机械通气时采取肺保护性通气策略,限制吸气平台压策略。无创性机械通气3、镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用4、碳酸氢盐治疗5、深静脉血栓的预防6、应激性溃疡预防17、肾脏替代治疗,符合转出标准及时转出严重脓毒症监护室标准：（1）体温正常超过2-3天 （2）平静时心率100次/min （3）平静时呼吸24次/min （4）收缩压90mmHg（5）持续低流量