脓毒血症2015

脓毒血症的诊断与治疗 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 周晓琳,对脓毒症的认识,“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解,主要内容,概念流行病学病理生理机制诊断特征治疗,与脓毒血症相关的几个概念,全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%,与脓毒血症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,与脓毒血症相关的几个概念,多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,与脓毒血症相关的几个概念,败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 菌血症(bacteremia) 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克的连续过程与死亡率相关SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能异常和死亡的高风险,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,流行病学,原发感染部位的变化 1990年以前:腹部目前:肺部 其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,病理生理机制,涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活,LPS,LBP,单个核细胞巨噬细胞中性粒细胞,CD14,TLR4,MD2,LPS信号,启动,介质产生和释放,放大信号和传递到其他细胞和组织,内毒素脓毒症机制,分子复合物,病理生理机制,内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量: 难于精确测定Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,巴塞罗那宣言,针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。,脓毒症的诊断标准,感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）,脓毒症的诊断标准,1.WBC12000，或10%2.C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释的高乳酸血症2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,炎症参数,脓毒症的诊断标准,血液动力学 低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值）组织低灌注 1.高乳酸血症（3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数1.低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,严重脓毒症的诊断,脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,脓毒症休克的诊断,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S1h，对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,器官功能障碍一些普遍使用的标准,血流感染的易患因素,G菌,糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检查中性粒细胞减少症停留尿管憩室炎，内脏穿孔,G+菌,静脉导管植入机械装置烧伤中性粒细胞减少症静脉吸毒化脓性链球菌感染,真菌,中性粒细胞减少症使用广谱抗生素,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类,P (predisposing factor)易患因素I (infection) 感染R (response) 机体反应O (organdysfunction) 器官功能障碍,PIRO概念,P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线, CT扫描, 细菌学R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTTO 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板,临床 其他检查,年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等,P,感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,EGDT流程,中心静脉插管动脉插管,如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性药物 ， 直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学,SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,B.筛查及改进 C.诊断,D.抗生素治疗,D.抗生素治疗,E.控制感染源 F. 感染预防,。,G. 严重脓毒症的液体疗法,H.血管加压类药物,H.血管加压类药物,6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。,对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结,a,I.正性肌力药物 J. 激素,给予氢化可的松时，建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。,第二部分 严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS,K. 血制品的使用,L. 免于球蛋白 M. 硒 N. rhAPC,大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n = 624） 显示免疫球蛋白没有作用（210）。,硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见